“网式”控制管理预防重症监护室机械通气病人肺部感染的效果

吴 洁

重症监护室(ICU)机械通气病人由于气管切开、气道湿化不够，导致气道分泌物黏稠,痰液排出困难,从而增加病人肺部感染的发生[1]。肺部感染不仅延长病人机械通气时间,而且增加病人死亡风险[2]。研究指出,机械通气病人肺部感染发生与科室护理人员感染风险防控意识较差有密切的关系,提高ICU护理人员肺部感染管理及风险防控能力将有助于降低ICU机械通气病人肺部感染的发生风险[3]。“网式”控制管理是指设置像网络一样复杂的组织或系统对护理工作中每个过程进行监控,从而达到有效控制不良事件的目的[4]。本研究通过探讨“网式”控制管理预防ICU机械通气病人肺部感染的效果,旨在为ICU机械通气病人肺部感染预防提供指导。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选取2017年6月—2019年6月本院收治的ICU机械通气病人200例为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②经口气管插管或气管切开机械通气时间>48 h；③在知情同意下参与本研究。排除标准：①入住ICU前有明确肺部感染的病人；②入组前应用过抗菌药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的病人；③合并心、肝、肾等脏器功能异常的病人；④受疾病限制不能抬高床头包括胸外伤、重症肌无力或瘫痪等的病人。根据病人入院时间分组，将2017年6月—2018年5月入院的100例病人作为对照组，将2018年6月—2019年6月入院的100例病人作为观察组。对照组男55例,女45例；年龄22～68(48.8±3.7)岁；疾病类型：脑出血38例,冠心病22例,心肺复苏18例,COPD加重期11例,感染性休克11例。观察组男52例,女48例；年龄23～68(48.5±3.8)岁；疾病类型：脑出血35例,冠心病25例,心肺复苏20例,COPD加重期10例,感染性休克10例。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法 对照组行ICU常规护理管理，并对病人做好常规感染预防控制干预。定期对ICU病房护理人员进行培训,实施质量控制检查,定期进行培训质量考核。观察组在对照组基础上实施“网式”控制管理，根据医院下发的《ICU病房病人肺部感染控制指南》执行相关操作,同时实施“网式”控制管理,具体措施如下。

1.2.1 设立网式管理系统 该系统由本院医院感染科及相关科室经多次开会讨论形成,且设立“网式”控制管理专职人员,见图1。

图1 ICU机械通气病人“网式”控制管理图

1.2.2 明确各科室在预防感染中的职责 ①网式管理系统以ICU病房为网控中心，每天早晨收集病人痰液标本送至检验室，尽早发现及诊断肺部感染病例,并做好各项预防控制措施。②医务科协助感染科督促ICU护理人员为机械通气病人做好感染防控措施,同时与医院感染科、药剂科协同加强抗生素类药物使用的管理,预防多种耐药菌株产生。③检验科负责对ICU病房病人痰液进行细菌培训,并作出判断及用药指导,同时设立ICU机械通气病人肺部感染危急值登记报告制度,做好早期感染病人的防控及管理。④护理部协助医院感染科督促ICU病房落实机械通气病人肺部感染防控制度。⑤药剂科负责抗生素类药物使用管理外,还负责对肺部感染防控用品的发放,并做好使用登记,以此规范ICU科室是否按规范应用感染防控物品。⑥对于发生肺部感染的机械通气病人则移送至医技科室，进行规范消毒及隔离,并做好登记,每天追踪病人病情管理及转归情况。⑦消毒供应室负责检查ICU机械通气病人使用物品及器械是否按要求进行清洗消毒,并做好记录,确保病人使用物品及器械符合要求。⑧洗衣房做好机械通气病人衣物、被服送洗及消毒情况的记录,先消毒后清洗,防止交叉感染,同时做好相关登记。

1.2.3 医院感染科对各科进行总控,各科室互控 医院感染科每天下班前询问ICU病房病人肺部感染情况并对各管理环节进行分析，次日将分析后的信息反馈给各科室，使各科室及时了解工作上存在的漏洞，并加强质量控制管理。医院感染科人员每天到ICU病房了解病人感染防控措施的落实情况，对每例感染病人做好追踪及管理，定时向全院公布ICU机械通气病人肺部感染情况，并协助各科室建立登记制度，利用登记信息反查其他科室感染预防情况。每月月初组织各科室总结上月工作中存在的问题及漏洞，制定修改措施，各科室相互监督并做好防控工作。

1.2.4 制定激励制度 每月不定期抽取3名科室领导组成质量控制管理小组,到各科室检查感染防控情况,并评出前3名工作突出的护理人员,当月发放一定数目的奖金或物质鼓励,以提高员工参与医院感染管理的积极性。

1.2.5 重视培训形式及效果 每月邀请医院感染防控专家及ICU护理专家分享ICU机械通气病人肺部感染预防知识讲座,并邀请相关科室人员参与,通过知识讲座提高各科室人员感染防控意识,并对ICU机械通气病人加强感染防护,从而降低ICU机械通气病人肺部感染发生率。

1.3 观察指标 记录两组病人肺部感染发生率、28 d病死率、机械通气时间、入住ICU时间、干预后临床肺部感染评分(CPIS)[5]、病人治疗满意率及干预前后急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分[6]。①肺部感染发生率：通过收集病人痰液进行细菌培养,若培养结果为阳性则为肺部感染。肺部感染发生率=肺部感染例数/总例数×100%。②CPIS评分：包括体温、气管分泌物、白细胞计数、胸部X线片、氧合情况、气管吸取物培养、肺部浸润影的进展情况等7个项目,总评分为0～12分,分值越高提示病人肺部感染情况越严重。③APACHE Ⅱ评分：包括年龄、合并严重器官功能不全、昏迷指数及生理指标4个方面,总评分0～71分,分值越高提示病人病情越重。④满意率：应用自拟的“病人满意度调查问卷”进行评价，问卷共25个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分>90分为满意。治疗满意率=满意例数/总例数×100%。⑤28 d病死率：记录28 d内病人的死亡情况，28 d病死率=28 d死亡例数/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人肺部感染发生率、28 d病死率及治疗满意率比较 单位：例(%)

表2 两组病人预后效果比较

3 讨论

肺部感染是机械通气病人常见的并发症，机械通气需建立人工气道，从而破坏呼吸道生理功能及屏障功能，加之ICU病人病情严重，机体免疫功能受抑制，导致病人机械通气期间容易发生肺部感染，而肺部感染会延长ICU病人机械通气时间，增加病人病死风险[7-8]。研究指出，机械通气期间对病人加强感染风险管理并通过多部门联合防控能有效降低病人感染发生风险[9]。“网式”控制管理是指利用网状组织系统对护理过程中每个管理环节进行监控，从而有效减少管理过程中存在的漏洞，提高病人护理管理质量[10]。

本研究对ICU机械通气病人实施“网式”控制管理，系统如网状般相互联系，如医院感染科可通过检验科记录追寻机械通气病人感染情况并制定有效的防控措施；ICU科室可监督检验科检测情况；供应室关于ICU器械感染的记录可反映ICU机械通气病人消毒、隔离措施的落实情况；洗衣房关于ICU病人衣服及被褥的消毒清洗记录可反映病区中病原菌管控情况；药剂科的记录可反映ICU病人病原菌耐药情况及消毒用品消耗情况；医技科的记录可反映ICU病房是否按流程对病人开展病原菌防控措施。通过各科室形成网状管理，能有效预防各种漏洞，从而更好地预防ICU病人感染的发生[11-13]。本研究结果显示，观察组病人肺部感染发生率、病死率低于对照组(P<0.05)，而治疗满意率高于对照组(P<0.05)，表明“网式”控制管理能有效预防ICU机械通气病人肺部感染发生，降低病人机械通气期间的病死率。这可能由于“网式”控制管理通过多部门相互合作、各科室完善的登记制度、多样化的培训、不定期的质量控制检查等方式提高了ICU护士对肺部感染的防控意识，并制定切实可行的防控措施，从而有效预防机械通气肺部感染发生[14-16]。同时，“网式”控制管理通过物质奖励充分调动了各部门工作人员对ICU机械通气病人肺部感染防控的积极性及主观能动性，强化了医护人员对肺部感染的防控意识，提高了医护人员感染护理技能，有效降低了病人肺部感染的发生风险[17-20]。另外，本研究发现观察组病人机械通气时间、入住ICU时间短于对照组(P<0.05)，而干预后CPIS评分、APACHE Ⅱ评分低于对照组(P<0.05)，表明“网式”控制管理能有效改善ICU机械通气病人预后。考虑可能由于“网式”控制管理通过多学科合作、多学科相互监督等方式使ICU机械通气病人肺部感染病例能及时发现，避免病人漏报，使病人能及时得到处理，从而改善病人预后[21]。

综上所述，“网式”控制管理能有效预防ICU机械通气病人肺部感染的发生，改善病人病情及预后，降低病人病死率，提高病人治疗满意率。