基于微信等移动平台对冠心病病人延续性护理效果的Meta分析

韩 雪，李 涛，杨丽洁

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常被称为“冠心病”[1]。冠心病起病急，致死率高，预后差，一旦患病需要终身服药，其治疗与护理便成为了一个世界性的难题[2]。因此，如何治疗和护理冠心病病人，保证其对治疗的依从性，保障生命安全，提高生命质量成为一个重要的研究课题。

延续性护理(continuity of care)主要包括住院期间的护理和在家康复期间的护理[3]。其改变了传统护理的思维模式，认为病人对护理的需求不止停留在住院期间，在家康复期间对护理的需求更多，更为迫切[4]。其主要做法是，在病人住院期间就为病人建立健康管理档案，为病人详细介绍延续护理的内容；病人出院后定期通过电话、微信、QQ等联系工具询问病人病情，并指导护理工作[5]，目的是提高病人对疾病的认识程度和病人的自理能力。

当下是互联网的世界，近些年我国提出了“互联网+”的理念倡导各行各业应该充分利用互联网的便利性提高工作效率和工作效果[6]。基于微信等应用程序(APP)进行延续性护理是我国医务人员进行工作的微“互联网+”，是一种创新的工作方式，这种工作方式的效果目前有一定的争论[7]。因此，本研究将通过对国内公开发表的有关使用微信等移动平台对冠心病病人进行延续性护理效果研究的文献进行Meta分析，为临床进行护理干预提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①研究对象的选取符合中华医学会心血管病学分会制定的冠心病诊断和治疗指南；②研究内容有关采用微信等移动工具进行延续性护理后冠心病病人服药依从性、危险因素、满意度的定量监测指标；③有详细的延续性护理实施方法；④有关于测定病人服药依从性、危险因素、满意度的详细方法；⑤研究类型为临床随机对照试验(RCT)。

1.2 检索策略 在中文生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普(VIP)中检索中文文献，检索词为“延续性护理”“冠心病”“微信/app/移动工具”，如中国知网检索式如下：SU=(护理*冠心病)*(微信+app+移动工具)。同时对已经检索到符合本研究文献的参考文献进行手工检索。

1.3 文献质量评价和资料提取 将所检索到的文献均导入Endnote X7软件，由2名评价员单独阅读文献，选择纳入文献，并对纳入文献质量进行评价，见表1。如果2人对要纳入的文献存在争议时，通过协商和寻求第三方解决。提取的资料包括：研究基本情况、研究对象、样本量、研究方法、服药依从性的评价方法、服药依从性得分、危险因素类型、满意度等。文献质量评价：对纳入研究的文献质量和偏倚评价主要根据《Cochrane干预措施系统评价手册》中第八章的研究质量和偏倚风险评估工具。

1.4 统计学方法 对纳入的9项RCT研究(服药依从性得分、运动依从性、满意度)使用RevMan 5.2软件进行Meta分析。对从9项RCT研究中提取的资料进行异质性检验，若P>0.1，I2≤50%，选择固定效应模型，否则采用随机效应模型。冠心病病人服药依从性得分选择标准化均数差(SMD)作为效应指标，运动依从性、满意度选择相对危险度(RR)作为效应指标。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到108篇文献，严格按照本研究的主要目的和纳入与排除标准筛选文献，共筛选29篇。通过对29篇文献进行详细阅读后，排除20篇，纳入9篇。

2.2 纳入文献的基本情况 纳入的文献均为RCT研究，干预组为延续性护理组共910例研究对象，对照组为常规护理组共859例研究对象，总共包含1 769例研究对象。被纳入的RCT研究中延续性护理组与常规护理组在年龄、性别、病种等基线资料方面比较差异无统计学意义。有2项研究报道了干预6个月后两组病人服药依从性的情况，1项研究报道了干预12个月后两组病人服药依从性的情况；有2项研究报道了干预6个月后两组病人运动依从性的情况，1项研究报道了干预12个月后两组病人运动依从性的情况；有2项研究报道了干预6个月后两组病人满意度情况，3项研究报道了干预12个月后两组病人满意度情况。所有的服药依从性采用Morisky量表评分，运动依从性和满意度为自制调查问卷评分。服药依从性为连续变量研究，得分越高代表依从性越好。

2.3 文献质量评价 根据Cochrane协作网《Cochrane干预措施系统评价手册》中第八章研究质量和偏倚风险评估工具进行评价[17]，主要输出两个图形。图1是被纳入9项RCT研究的偏倚风险图，代表9项RCT研究总体质量和偏倚情况；图2为9项RCT研究的偏倚风险总结图，代表每项RCT研究的质量和偏倚情况。图形中绿色代表低风险，红色代表高风险，黄色代表风险不确定。从图1、图2可以看出纳入9项RCT研究均未采用盲法，研究质量普遍较低。

图1 9项RCT研究的偏倚风险图

图2 9项RCT研究的偏倚风险总结图

2.4 延续性护理对冠心病病人的护理效果分析

2.4.1 服药依从性评价 有3项RCT研究以连续变量作为结局指标报道了干预后冠心病病人的服药依从性。其中有2项研究对干预6个月的服药依从性进行了报道，1项研究对干预12个月的服药依从性进行了报道。对3篇研究进行异质性检验，结果显示P<0.000 01，I2=93%，采用随机效应模型计算合并效应值。结果显示，延续性护理相较于常规护理可以有效提高冠心病病人的服药依从性[SMD=1.60,95%CI(0.75,2.46),P=0.000 2]，见图3。

2.4.2 运动依从性 有3项RCT研究以分类资料作为结局指标报道了干预后冠心病病人的运动依从性。对3篇研究进行异质性检验，结果显示P<0.000 01，I2=96%，采用随机效应模型计算合并效应值。结果显示，延续性护理组与常规护理组病人运动依从性比较差异无统计意义[RR=2.05,95%CI(0.89,4.73),P=0.09]，使用微信等移动平台进行延续性护理并不能提高冠心病病人的运动依从性，见图4。

2.4.3 满意度 有5项RCT研究以分类资料作为结局指标报道了干预后冠心病病人对护理的满意度情况。对5篇研究进行异质性检验，结果显示P<0.000 01，I2=94%，采用随机效应模型计算合并效应值。结果显示，延续性护理组与常规护理组病人满意度比较差异无统计学意义[RR=1.22,95%CI(1.00,1.49),P=0.05]，使用微信等移动平台进行延续性护理并不能明显提高病人对护理的满意度，见图5。

图3 延续性护理组与常规护理组病人服药依从性比较的森林图

图4 延续性护理组与常规护理组病人运动依从性比较的森林图

图5 延续性护理组与常规护理组病人满意度比较的森林图

3 讨论

3.1 延续性护理对冠心病病人服药依从性的影响 Meta分析结果显示，延续性护理可以有效提高冠心病病人的服药依从性。说明延续性护理对冠心病病人服药依从性有良好的效果。Ni等[18]的研究结果表明，利用移动工具提高病人服药依从性的可行性比较高。Dorje等[19]采用单盲RCT对300例病人持续观察12个月，发现通过智能手机软件推送健康教育组预防冠心病的效果优于未推送组，而且由冠心病引发的家庭疾病负担也较未推送组有所减轻，这与本研究结果基本一致。但是目前冠心病病人多为老年人，使用智能手机的人数还较少，这种利用微信进行冠心病术后管理的模式还不能大规模推广。这也提示要提高冠心病病人治疗或预防冠心病的意识和能力就必须加强术后管理。

3.2 延续性护理对冠心病病人运动依从性和满意度的影响 Meta分析结果显示，微信等移动平台的延续性护理并不能有效提高冠心病病人的运动依从性和满意度。但是李君等[20]的研究结果显示，使用微信加电话随访的方式可以有效降低冠心病病人活动受限程度；曾彩虹[21]的研究结果显示，采用电话随访的方式可以有效提高冠心病病人适度运动的频率。这可能是因为：第一，冠心病病人多为老年人，不能很好地使用微信等新媒体工具，影响护理人员对老年人进行健康教育；第二，基于微信等移动平台的延续性护理大部分是以微信群等为主的团体沟通，目前护理人员工作繁忙，很难有大量时间了解病人的习惯和个性，难以做出针对性的指导；第三，微信等移动平台很难和电话等传统工具一样做到一对一的交流。这也提示在使用微信等移动平台进行延续性护理的时候应该注意如何做到对每位病人的个性化服务。

3.3 本研究的不足 目前国内关于延续性护理对冠心病病人护理效果的研究较少，且文献质量不高，影响Meta分析的结果。因此，以后需要进一步增加此类研究的样本量；需要更加严密的RCT试验设计，提高研究的质量，保证研究结果的可靠性和权威性。