基于戴明环质量控制理论的药学服务核心分析

董 怡 ，马菁菁

（天津医学高等专科学校，天津 300222）

自20世纪90年代初美国首次提出药学服务（pharmaceutical care）的概念以来，该概念一直备受关注[1]。药学服务的重心从药品调配和分发转向以患者为中心的实践理念，并最终有助于确保患者安全有效的药物治疗。1996年，Hepler将药学服务描述为“一种以结果为导向的，通过合作的、系统的方法，提供药物治疗，以改善健康的各个方面”[2]。2013年，欧洲医药保健网络将药学服务定义为“药剂师对个人护理的贡献，以优化药物使用和改善健康结果”[3]。与药学服务相关的活动范围从提供额外服务（如健康筛查和患者监测）和药房临床数据库的常规使用到参加多学科团队会议和患者咨询[4]。

1 药学服务流程

以戴明环质量控制理论为依据，将药学服务形象地描述为一个质量不断提升的流程，而其中的核心即执业药师联盟、患者安全、循证药学和人才培养，见图1。

图1 药学服务流程

1.1 执业药师联盟的专业导向与协同

以北美为例，通过以知识转化循环为基础的药学服务流程，执业药师联盟的专业导向与协同旨在实现高质量、低成本和可获得的卫生保健的目标。美国从2014年就对药事服务费的内涵进行多元化解析，并根据现实条件进行政策选择，以寻求未来药学发展和药事服务策略，并增强药师阶梯链式可持续教育的效果。

目前，美国大学药学协会（AACP）、国际药学联合会（FIP）、美国卫生系统药师协会（ASHP）等15个专业协会和学会逐步形成药师职业化发展专业体系支撑，重新对执业药师体系教育策略和药学服务进行定位，改变患者处方所有权和调剂选择权被医院垄断的不良状况，突出药品零售业和互联网在医药领域的快速发展对患者用药安全的机遇与挑战。运用循证药学的原则，对药物的适宜性、有效性、安全性、患者依从性、药物风险因素、健康数据、文化因素、健康素养和药物获取途径或用药护理等情况进行系统评估，药剂师监控和评估护理计划的有效性。

1.2 患者安全

Patel等[5]发现药物事故中28%的急诊科就诊与药品有关，其中24%导致住院，而70%是可预防的，应用药学服务可以确保安全有效的药物治疗[6]，并促进医疗团队内部更好的沟通，以确保在提供药物和加强患者护理方面的患者安全[7]。

采用美国卫生研究与质量管理局（AHRQ）制定的患者安全文化药学调查（PSOPSC）来收集数据，共收集科威特5个省253名的社区药店工作的药剂师的问卷[8]。结果显示：应采取必要的措施，保证药剂师适当的休息，支持社区配备足够数量的工作人员，以便在不危及患者安全的情况下准确地开展工作。对内布拉斯加州所有执业药剂师（n=2 195）进行了一项调查，研究13种不同的健康信息技术（HITS）对不同药房实践环境下患者安全的影响[9]。结果表明，药剂师应不断提升他们的专业知识和技术水平，以确保患者安全。

德国药师委员会对482家社区药房和36家医院药房调查显示，88.6%的社区药房和80.6%的医院药房证实，3个月内由于药物短缺替代品的分配超过15次，这对患者的健康产生（或可能产生）影响[10]。目前，许多国家正在解决供应问题，明确中断原因，模拟决策，并反思最佳应对做法。

1.3 以循证药学为基础的药学服务

循证药学通过建立系统准确的评价指南来指导临床用药，最大限度地确保临床用药的安全、有效。药学监护中循证指南流程大致为：指南网站在线筛选，数据库检索结果，筛选结果进行质量评价。优秀的循证指南内容全面，清晰易懂，能够保证临床用药安全有效。截止到2020年4月，以关键词“药学（Pharmacy）”“指南（guidelines）”模糊检索 PubMed 数据库获得研究文献2015篇相关研究，循证药学相关的指南研究出现年度急速增长的趋势，详见图2。

图2 PubMed数据库循证药学相关文献发表情况

1.3.1 心血管疾病患者的循证药学服务 2018年9月，美国心脏协会（AHA）发布了关于难治性高血压的检测、评估和管理声明，声明的重点内容包括定义的更新、诊断方法和治疗的建议[11]。抗高血压（RH）的管理包括最大化生活方式干预，使用长效噻嗪类利尿剂（氯沙利酮或吲达帕胺），添加盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮），如果血压持续升高，逐步添加抗高血压药物。如果血压不受控制，建议转诊到高血压专家。

2018年12月欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲高血压学会（ESH）颁布高血压管理指南[12]，以帮助卫生专业人员为特定条件下的单个患者选择最佳管理策略。治疗高血压的方法包括生活方式的改变：钠盐的摄入控制、适度饮酒、减肥、定期体育运动；采取药物治疗策略：肾素阻滞剂-血管紧张素系统、钙通道阻滞药、噻嗪类/噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、其他抗高血压药物。

1.3.2 糖尿病患者的循证药学服务 2019年1月，美国临床内分泌医师学会（AACE）联合美国内分泌学院（ACE）发布了2型糖尿病综合管理方案共识声明[13]，主要用于2型糖尿病（T2D）患者的综合管理，旨在为临床医生提供一个实用指南。除了提倡控制血糖以减少微血管并发症外，还强调肥胖和糖尿病前期是发生T2D和相关大血管并发症的潜在危险因素。此外，还为血压（BP）和血脂控制提供了建议。

1.3.3 哮喘患者的循证药学服务 全球哮喘防治创议（GINA）更新是哮喘处理的一个综合性计划，主要是针对成人和5岁以上儿童的全球哮喘处理和预防策略，其目的在于减少慢性残疾和早产儿死亡，同时，使哮喘患者过上满意生活。增强对疾病药物关系的认识和理解，改进吸入技术以及支持患者坚持治疗是哮喘疾病控制的重要因素[14]。波兰借鉴英国、澳大利亚、加拿大的医疗体系经验，已进入药房改革的新阶段，创建在哮喘治疗中运用多维方法的药学服务方案[15]。哮喘的药学服务应包括：正确使用吸入器的咨询、使用验证测试评估哮喘控制概况、健康生活方式的教育、进行医学审查或咨询哮喘中使用的药物与无西药处方的药品之间的副作用或相互作用。支持药剂师提供有效药物服务的系统主要包括药剂师基于移动通信技术的哮喘管理：包括哮喘患者教育、基于短信服务（SMS）的依从性月度评估以及社区药剂师对非依从性个体的随访（主要结果是依从于吸入的皮质类固醇，由药物持有率、给药天数与给定时间间隔天数之比确定）、分析药物治疗的优化与健康生活方式教育的结合、跨专业合作、创建一个交互式平台。

1.4 人才培养

大多数大学仍然专注于培养药剂师的药物开发、合成和生产、药物分析和配药技能。目前，药剂师的研究从基于实验室研究的科学转向实践科学和临床科学。

随着药物治疗管理（MTM）项目的出现，越来越需要对药学学生和执业药剂师进行高质量MTM的培训[16]。针对药剂师的有效培训计划应提供患者案例，教授如何使用治疗指南，并演示如何计划与患者进行有效的MTM会议。有实验表明，在线虚拟案例培训方法有利于药剂师的MTM培训，虚拟项目应战略性地纳入药学课程，以支持课堂学习，取得最佳效果。

美国药剂师协会（APHA）和AACP表明[17]，随着越来越多符合MTM条件的患者进入医疗保健系统，学生药剂师不仅必须接触MTM，而且必须能够支持药剂师提供高级服务。学生认为，在完成MTM特定课程后，他们在高级药学实践经验（APES）上执行MTM服务的准备度、信心和能力显著提高。

2 药学服务所需的知识与技能

在美国执业护士自主执业的14个州，药剂师在审查本国的《药学实践法》后，药剂师和执业护士之间签订合作实践协议，允许药剂师实施药物治疗变化，并根据需要更新患者信息[18]。患者的就诊是流线型的：药剂师提供患者咨询，优化药物治疗方案，患者离开时有一个明确的计划。社区药剂师不仅可以在当地的初级保健办公室建立具有护士从业者的合作实践协议，而且还应考虑与诊所执业护士从业者一起建立合作实践协议。

药学服务的核心即执业药师联盟、患者安全、循证药学和人才培养，要求药剂师在临床活动中提升知识和技能的相关要求，需要的知识和技能见表1。

表1 药学服务需要的知识和技能

我国的药学服务从建立到蓬勃发展到发展成熟，需要一代又一代药学工作者及全社会的参与和不懈努力。随着国家药学相关政策的不断完善，如何更好地实行高质量的“以患者为中心”的药学服务，除了健全药学服务评价体系、完善药学服务的配套设施外，还有很多途径值得我们去探索。