早期与择期腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎效果比较

王 健, 陈 诚, 柯亮亮

(江西省瑞昌市中医医院 普外科, 江西 瑞昌, 332200)

急性胆囊炎是肝胆外科常见病，临床治疗以手术为主，但开腹手术创伤大，因此较多选择腹腔镜胆囊切除术治疗[1]。腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎具有创伤小、术后恢复快等优势，但要掌握最佳手术时机，过早或过晚手术均可能影响手术效果及术后康复。本研究比较早期与择期腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月—2020年4月本院收治的84例老年急性胆囊炎患者。纳入标准: ① 符合急性胆囊炎的诊断标准者; ② 无手术禁忌证者。排除标准: ① 存在肝内、肝外胆管或胆总管结石者; ② 合并凝血功能障碍者; ③ 伴有腹腔感染、腹膜炎者; ④ 既往有上腹部手术史者。将84例患者根据手术时机分为早期组和择期组，每组42例。早期组男18例，女24例; 年龄62～78岁，平均(66.39±3.40)岁; 合并原发性高血压20例，糖尿病27例。择期组男15例，女27例; 年龄60～75岁，平均(65.19±4.49)岁; 合并原发性高血压23例，糖尿病22例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前行常规检查，术中行腹腔镜胆囊切除术。早期组发病72 h内进行手术，择期组发病72～96 h进行手术。全身麻醉后协助患者取仰卧位，并保持头高脚底，于脐上1 cm处做长约1 cm的切口，注入二氧化碳建立人工气腹，气腹压力设置为11～15 mmHg; 于脐下1 cm处做1 cm切口，作为观察孔; 于剑突下方2 cm处做1 cm切口，作为主操作孔; 于右侧肋缘下锁骨中线处和右侧腋前线肋缘下做2个孔，作为辅助操作孔，通过这两孔置入腹腔镜和牵引钳; 钝性分离粘连，若胆囊压力过大，先进行胆囊减压; 于胆囊管残端上夹可吸收夹，采用顺逆结合的方式解剖胆囊，解剖时应准确辨认胆囊三角的各种解剖结构，防止误伤; 若术中存在胆道损伤、广泛性粘连，应及时转开腹手术。

1.3 研究指标

比较2组手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、术后腹腔引流量及住院总费用、中转开腹率、术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组围术期相关指标比较

早期组手术时间、术后首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于择期组，术中出血量、术后腹腔引流量、住院费用少于择期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期相关指标比较

2.2 2组中转开腹手术情况比较

早期组中转开腹率为2.38%, 低于择期组的21.43%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组中转开腹手术情况比较[n(%)]

2.3 2组术后并发症比较

早期组并发症发生率为2.38%, 低于择期组的19.05%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有疗效显著、创伤小、愈合快、术后瘢痕浅等优势，已成为治疗胆囊疾病的首选方案。急性胆囊炎患者胆囊壁、胆囊与Calot三角区病理学改变的严重程度与发病病程密切相关，即发病时间越长，胆囊充血、水肿等症状越严重，因此选择合适的手术时机对治疗急性胆囊炎非常重要[2-3]。有研究[4]认为发病72 h内行腹腔镜胆囊切除术的成功率较高，但也有研究[5]认为发病≥72 h是最佳手术时间，还有研究[6]支持早期行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎，但“早期”的时间标准尚未明确。

作者根据手术时机进行分组，研究显示，发病72 h内行腹腔镜胆囊切除术的早期组手术时间、术后首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、术中出血量、术后腹腔引流量、总住院费用均短于、少于发病72～96 h手术的择期组，与李泉等[7]报道一致。沈晓峰等[8]研究指出, 2组术中出血量比较无差异，可能与样本量有关。施凉潘等[9]发现，早期和择期腹腔镜胆囊切除术治疗急性重症胆囊炎患者的手术时间、术后住院时间等均无显著差异，可能与个体差异、医生技术水平有关。本研究结果表明，早期组中转开腹率为2.38%, 低于择期组的21.43%，差异有统计学意义(P<0.05), 与杨如高等[10]研究一致。急性胆囊炎发病72 h病理改变为炎性充血水肿，解剖层次清晰且粘连轻微，质地较为疏松，术中钝性分离方便，可满足腹腔镜手术要求，降低了对肝脏等周围组织、脏器损伤的风险，同时胆道及血管结扎牢靠，术中出血少，可顺利完成手术[11]。研究[12]指出，随着时间推移，胆囊壁充血、水肿、粘连明显，并对周围组织产生炎性浸润，引发机体炎症应激反应; 同时，周围炎性水肿区难以耐受器械损伤，导致术中胆漏，进一步增加术中损伤的风险。短时间内行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的术中损伤更小，中转开腹率更低。

本研究结果显示，早期组并发症发生率为2.38%, 显著低于择期组的19.05%(P<0.05), 与王新宁等[13]研究结果相符。作者认为当发病时间≥72 h时，胆囊壁显著增厚，胆囊三角区辨认困难，术中视野较差，易增加误伤周围组织的风险，增加并发症发生率。急性胆囊炎发作时胆囊明显水肿，术中易渗血，而随着发病时间的延长，渗血率增大，粘连开始纤维化且致密，手术难度增加，手术风险加大，胆道损伤等发生率明显增高[14]。急性重症胆囊炎患者早期应行抗生素等非手术治疗，待感染得到控制后，再择期行腹腔镜胆囊切除术，可降低术后并发症发生率[15]。