单侧与双侧穿刺PVP治疗骨质疏松脊柱骨折的对比研究

唐司亚

摘 要 目的：研究单侧与双侧穿刺PVP治疗骨质疏松脊柱骨折的临床效果。方法：选择135例患者，基于穿刺方式分为单侧穿刺组（n=70）和双侧穿刺组（n=65），随访1年，比较手术指标和随访结果。结果：单侧穿刺组手术时间、透视次数、骨水泥量及骨水泥渗漏发生率均低于双侧穿刺组（P<0.05），术后3月伤椎前缘高度较术前升高，椎体后凸Cobb角度较术前降低（P<0.05），术后3月单侧穿刺组VAS评分高于双侧穿刺组（P<0.05）。结论：单侧穿刺PVP治疗能缩短患者手术时间，降低术中透视次数和骨水泥用量，避免骨水泥渗漏的发生。

关键词 经皮椎体成形术 骨质疏松症 脊柱骨折 临床疗效

中图分类号：R683.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）23-0067-04

A comparative study of unilateral and bilateral puncture with PVP in the treatment of osteoporotic spine fractures

TANG Siya

（Zhengzhou People’s Hospital， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To study the clinical effect of unilateral and bilateral puncture PVP in the treatment of osteoporotic spine fractures. Methods： One hundred and thirty-five patients were selected and divided into a unilateral puncture group （n=70） and a bilateral puncture group （n=65） based on their puncture methods. The follow-up was lasted for 1 year after operation. The surgical indicators and follow-up results were compared between the two groups. Results： The operation time， the number of fluoroscopy， the amount of bone cement and the incidence of bone cement leakage were lower in the unilateral puncture group than the bilateral puncture group （P<0.05）. The height of the anterior edge of the injured vertebrae was increased but the Cobb angle of kyphosis was decreased and VAS scores were higher in the unilateral puncture group than the bilateral puncture group 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Unilateral puncture PVP therapy can shorten the operation time， reduce the number of intraoperative fluoroscopy and the amount of bone cement and avoid the occurrence of bone cement leakage.

KEY WORDS percutaneous vertebroplasty； osteoporosis； spinal fracture； clinical efficacy

骨质疏松性脊柱骨折是骨质疏松患者最严重的并发症，也是脊柱外科最常见的骨折类型之一，患者以腰背部疼痛、脊柱畸形和功能障碍为主要临床表现，严重者可致残[1]。此类患者治疗可分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗方式要求患者长期卧床，易加剧其骨量丢失和增加再次骨折和脊柱后凸畸形风险，甚至会影响患者肺功能，危及生命[2]。随着微创技术的不断发展，临床治疗此类骨折以手术方式为主，多项报道指出经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）具有手术时间短、创伤小和患者恢复快等优势，目前学界争议的问题在于手术入路的选择[3-4]。本研究通过比较单侧椎弓根穿刺与双刺椎弓根穿刺PVP治疗骨质疏松脊柱骨折患者的临床效果，分析不同手术入路对患者手术和临床效果的差异，为今后此类患者治疗提供一定的依据。

1.1 临床资料

选择2017年12月—2019年12月我院收治的骨质疏松性脊柱骨折患者135例为研究对象，纳入标准：①符合骨质疏松症的相关诊断标准[5]；②患者有明顯腰背部活动受限、疼痛表现；③单节段胸椎或腰椎压缩性骨折患者；④病程不超过2周；⑤接受PVP治疗。排除标准：①陈旧性骨折或既往有脊柱骨折病史者；②爆裂骨折或病理性骨折；③影像学显示骨折块侵犯椎管，椎弓根受损，有神经症状者；④不能耐受手术治疗者；⑤同时接受其他手术方式治疗者。入组患者根据穿刺方式分为单侧穿刺组（n=70）和双侧穿刺组（n=65），两组患者性别、平均年龄、骨折部位等一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

1.2 手术方法

入组患者术前均完善相关检查，给予吸氧、开放静脉通道和心电监护等。患者取俯卧位，垫高胸部和骨盆，保证腹部悬空，C形臂透视下明确骨折节段，调整手术床使棘突投影于两侧椎弓根投影中央，同时骨折节段椎体终板平行于投射线。常规消毒，铺巾，局麻完成后，单侧穿刺组患者于骨折节段椎体椎弓根2时或10时方向在C形臂透视引导下进针，至侧位透视下针尖位于椎体前3/4位置，针尖内倾30°，穿过椎体中线时，将内芯抽出，置入导针，将穿刺针拔出，建立骨水泥通道。骨水泥为团状期时在透视引导下注入椎体空腔，充盈椎体的骨水泥量根据术中X线透视决定，若注入的骨水泥充盈较少，可以进一步加大骨水泥量。充填完成后停止注射，拔出注射装置，穿刺部位加盖敷料。若单侧穿刺骨水泥弥散程度不理想时，可以进行双侧穿刺。双侧穿刺组患者分别于骨折节段椎体椎弓根2时和10时方向在C形臂透视引导下进针，操作步骤同单侧穿刺组，但双侧穿刺组针尖内倾15°，且针尖不需穿过椎体中线。

两组患者注入骨水泥过程中需随时观察骨水泥渗漏情况，必要时借助C形臂透视快速进行三维重建，积极干预和处理骨水泥渗漏。骨水泥注入完成后观察15 min，C形臂透视下观察骨水泥弥散情况（图1），并嘱患者绝对卧床休息4 h。患者术后常规进行生命体征监测，术后第2天佩戴支具保护患者下床活动，同时予正规抗骨质疏松药物治疗。随访12月。

1.3 观察指标

统计并比较两组患者手术时间、透视次数、骨水泥量及骨水泥渗漏发生率。随访观察患者骨折恢复情况及疼痛水平，分别于术前和术后3月测量患者伤椎前缘高度和椎体后凸Cobb角度，分别于术前及术后3月和12月应用脊椎功能Oswestry障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分、视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评估患者脊椎功能和疼痛水平。

1.4 统计学方法

2.1 手术相关指标

单侧穿刺组患者手术时间、透视次数、骨水泥量及骨水泥渗漏发生率均低于双侧穿刺组，两组患者上述手术相关指标比较差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.2 伤椎前缘高度和椎体后凸Cobb角度比较

入组患者全部完成随访，单侧穿刺组与双侧穿刺组术前及术后3月伤椎前缘高度、椎体后凸Cobb角度比较无统计学差异（P>0.05），组内比较显示术后3月伤椎前缘高度较术前升高，而椎体后凸Cobb角度较术前降低（P<0.05，表3）。

2.3 DOI和VAS评分比较

组内比较显示患者术后DOI评分和VAS评分较术前明显降低，且术后12月较术后3月评分降低（P<0.05，表4）。组间比较显示术后3月单侧穿刺组VAS评分高于双侧穿刺组（P<0.05，表4），其他时间节点DOI评分和VAS评分比较无统计学差异（P>0.05，表4）。

微创技术是近年来外科治疗发展的重要方向之一，PVP治疗借助简单的工具，向伤椎注入骨水泥，其主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯，材料完全凝固后强度与人体骨骼相当，能够达到快速止痛、恢复伤椎稳定性及预防脊柱再次骨折的目的，避免患者长期卧床引起各类并发症，促进患者早期康复和生活質量的提高[6]。

PVP入路方式可分为单侧穿刺和双侧穿刺，学界对入路方式尚存在一定争议，生物力学研究指出单侧穿刺入路治疗过程中，若骨水泥的弥散程度不均匀易导致患者伤椎两侧力学平衡丧失，而双侧穿刺入路时，骨水泥更易获得均匀分布[7]。但双侧穿刺入路将延长患者手术时间，同时脊髓神经损伤风险和椎弓根骨折风险升高[8]。PVP手术追求的目标之一为保证穿刺效果的同时减少透视次数，本研究结果也证实，双侧穿刺组患者手术时间明显长于单侧穿刺组，透视次数多于单侧穿刺组。同时，单侧穿刺组骨水泥注入量较双侧穿刺组少，有学者指出这将影响患者临床治疗效果，并认为术中骨水泥注入量与术后止痛效果存在正相关，增加骨水泥注入量能有效提高伤椎填充率，恢复伤椎刚度和强度，重建椎体稳定性[9-10]。本研究结果表明，单侧穿刺组仅在术后3月时止痛效果较双侧穿刺组差，但术后随访12月时两组患者疼痛水平无明显差异。而双侧穿刺组骨水泥渗漏发生率明显高于单侧穿刺组，单侧穿刺组4例发生骨水泥渗漏患者均位于椎体前方，双侧穿刺组11例发生骨水泥渗漏患者中5例位于椎间盘、6例位于椎体前方，分析与单侧穿刺入路时穿刺针靠近伤椎中心，双侧穿刺入路时穿刺针靠近伤椎边缘，导致骨水泥弥散过程中发生渗漏的风险更高，同时骨水泥注入过程中速度过快、注入量增多还会提高伤椎内压力，增加渗漏风险。这些结果提示，临床治疗时不应过分增加骨水泥注入量及过分追求恢复伤椎刚度和强度，注入骨水泥过程中应掌握好速度，避免短时间压力过大导致骨水泥渗漏的发生[11-12]。此外，本研究发现，两种术式对患者伤椎前缘高度和椎体后凸Cobb角度的恢复及术后DOI评分无明显差异，表明其治疗效果相当。

综上所述，两种术式均为骨质疏松脊柱骨折患者的有效治疗方式，而单侧穿刺入路PVP治疗在缩短手术时间、减少透视次数、降低骨水泥渗漏发生率等方面具有积极意义，临床可优先考虑此入路方式。若术中发现单侧穿刺骨水泥弥散不理想，可改为双侧穿刺治疗，不属于二次手术；若术后发现单侧穿刺止痛效果不理想，可再次手术进行双侧穿刺。然而。本研究也存在单中心、小样本、随访时间较短等不足，后期还可通过设置双盲试验、增加样本量、纳入多中心病历、延长随访时间等进一步增加实验结论的可信度。

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