DRGs 付费方式下公立医院成本管理思考

□文/ 李庆瑜

（东莞市厚街医院 广东·东莞）

［提要］近年来，由于医疗改革的发展趋势，我国医保支付方式也发生了巨大的变化，并且目前的医保预付费制度对医疗行业更是产生巨大的影响。DRGs 付费方式作为新型的医疗预付制度，在我国得到广泛的推行，在我国公立医院成本管理中产生众多的影响。本文就DRGs 付费方式在我国施行的背景进行简要说明，并将DRGs 付费方式对公立医院成本管理的影响举例分析，从全面预算、DRGs 付费的标准、成本管理机制的建立、如何完善DRGs 信息管理系统等方面，提出关于DRGs 付费方式下公立医院成本管理的合理建议，以便为DRGs 付费方式在我国全面实行提供正确的方向指引。

医疗是民生之本，与全体人民的身心健康都产生了联系，为了我国人民都能够享受到优良的医疗资源，近几年来，政府陆续对医疗付费方式进行改善，DRGs 付费方式是现阶段国际上普遍认同的治疗先进与支付制度，也是我国医保制度的新方向改革的重要组成部分。与以往的付费方式相比，DRGs 付费方式可以将医疗费用进行合理预算、能够更加方便地管理和控制治疗费用等优势。但是，随着DRGs 付费方式的广泛使用，医疗费用的管理和控制责任都落在了公立医院上，导致公立医院医疗成本的管理难度更大了，也加快了公立医院之间的账户竞争。公立医院要怎样合理地管理和控制治疗成本，在DRGa 付费方式的环境下在医疗中占据一定的地位，是公立医院维持竞争的重要内容。

一、DRGs 付费方式在我国实行的背景

疾病诊断的DRGs 付费方式对付费的标准是不同的，主要是根据疾病种类来支付治疗费用，对于传统的管理和流程标准进行了改进，充分体现了付费管理的科学性。并且也是对传统的复杂付费方式的完善，将付费的流程和方式都进行了简化，效率也随之提高了。所以，DRGs 付费方式是按照病人的病情和治疗过程进行收费的，可以实现对同种疾病的分类管理，提高医疗资源的利用率。

为了推动我国医疗改革的发展，政府和相关部门陆续发布关于收费的改革政策，卫生部针对这一现象发布了《关于开展按病重收费管理试点工作的通知》，这也是我国第一次尝试按照病重收费的管理制度，之后，通过政府和相关部门的评审，开始建立试点来观察病种收费的效果。在2015 年，我国卫生部发布了《关于印发控制公立医疗费用不合理增长的若干意见通知》，对公立医院收费进行了指导，并解决了一些不合理收费的问题。此外，该政策还明确了公立医院人头收费、疾病种类收费、总额预付这三种支付方式。为了促进我国公立医院病重收费的实行，我国卫生部和人力资源部一同发布了《关于推进病种收费工作的通知》，对传统收费方式也进行了调整，合理地添加了按照病种收费的标准，并且对医院的不合理收费进行了严格的监督，从源头上解决了人们看病难、看病贵的问题。

二、DRGs 付费方式在我国实行的意义

在我国全面推行DRGS 付费方式具有重要的现实意义。一是控制医疗费用，提高医疗服务效率。DRG 是预先支付的，费用是在病人接受治疗之前确定的。促进医院结合实际，科学合理的治疗，加强医疗成本管理，提高服务质量。二是提高医院医疗质量，推进医疗机构收费标准化。按诊断组分类收费，使各级公立医院能够促进医疗费用合理化，大大避免了过度医疗问题的发生。

我国在20 世纪80 年代末首次引入DRGS 付费方式，但由于当时的硬件条件不能满足改革要求，我国医疗保险机构和地区性公立医院没有推行DRGS 付费方式，也导致了DRGS 项目研究的停滞。在我国，DRGS 付费方式改革“起步早”，但“赶上晚”，地区差异小，机制设计复杂，参政党博弈明显，一度举步维艰。2006 年，北京重启了DRGS 付费方式的研究。近年来，通过进一步借鉴国内外已有的研究成果，建立新的理论模型，我国DRGS 研究取得了长足的进展。2016 年，中国政府出台了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推进和深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（国医改发［2016］3 号），提出全面改革医疗卫生体制模式付款。2016 年底，国家出台了《关于“十三五”期间深化医药卫生体制改革的规划》（国发［2016］78 号），对医疗保险支付方式改革、合理医疗、医疗保险制度改革等提出了明确要求，规范医疗机构的医疗行为。2017 年初，政府下发《关于推进按病种收费工作的通知》，公布320 种病种，要求各地公立医院按病种收费。2018 年12月，国家医保局下发了《关于申请开展国家疾病诊断相关团体支付试点的通知》（27 号文件），进一步为我国实施DRGS 付费方式提供了制度保障。

三、DRGs 付费方式对公立医院成本管理的影响

通常情况下，我国公立医院的收费标准都是按照医疗项目的实际进度为主的，也就是病人在就医过程中使用了哪些医疗器材和药品，一般都是有对应的费用标准，但是一些医务人员会因为利益，通过不必要的治疗流程和使用不必要的药物来增加费用。为了解决这种现象，医院广泛推行DRGs 付费方式，就是利用科学的技术和实践的结果检测出不同治疗的费用标准，是一种在病人治疗前就能够测算的方式。因此，病人家属可以在治疗前就了解到相关的费用情况。而在医保的影响下，医院始终坚持以最好利益为主的原则，将病人就医所花费的最高额度作为标准，而这种情况就导致医院通过不必要的项目来获得了最高的收益。为了保障病人的利益，维持治疗收费标准的合理，我国公立医院推行了DRGs 付费方式，并将医院费用的收支标准进行了统一的规定。DRGs 付费方式是一种对不合理收费现象进行治理的手段，其实质是让医院可以更好地利用医疗资源，避免不必要的浪费，不要为了过分地追求自身利益而破坏了人民的权益，以此来促进我国医疗事业的发展。

四、DRGs 付费方式下公立医院成本管理合理建议

（一）全面发挥预算管理的价值。预算管理是公立医院进行成本与管理的关键，医院要按照本身的实际情况将相关的费用和人员预算进行明确，还可以建立预算管理制度，将有关的预算指标进行管理，首先是对编制部门的预算管理，对相关资源的消耗进行登记；其次是对科室预算的监管，将相关的指标落实到工作中去，确定支出项目的具体内容，以此来完成对成本控制的管理，全面发挥预算管理的价值。

（二）确定DRGs 付费的标准。医院想要避免不合理的支出问题和资源浪费，就需要按照公立医院的实际情况来建立DRGs 的付费标准，这个标准的建立要根据具体的原则来体现，不能随意制定。在必要时，可以通过加权处理和方法指标的系统来进行核算，对于已有的最高成本进行反复的审核，确认临床数据的准确率，以此来制定有效统一的DRGs 付费标准。

（三）建立全员、全过程的成本管理机制。关于DRGs 付费方式，应该成立多个成本管理部门，比如成本预算部门、成本调整部门、成本监管部门等，每一个部门都做好对应的工作和职责。

预算编制部门负责成本预算的制定工作，对DRGs 付费方式下的医疗资源的成本进行合理预算，根据DRGs 诊断形式来明确定价标准，科学地选择应该应用的医疗服务，让病人能够得到有效的治疗，也进一步保障公立医院的平稳健康发展。另外，还需要制定对于特殊病人的预案，将特殊情况理性预测，最大限度地减少因为特殊而产生的不合理收费和支出问题。

成本调整部门要对病人治疗过程中的实际情况进行分析，及时发现与成本预算不符合的内容，是因为Drugs 分类时发生失误还是病人的个人原因，或者是医院的原因，对每个环节都严格把控。及时按照成本预算和实际情况的调整，来减少公立医院医疗成本管理的风险。

成本监管部门是对公立医院医疗成本全过程管理的监督部门，对成本管理预算制定、方案设计、临床用药、使用的医疗资源等环节进行严密又严谨的管理。以医疗器械举例，一款国产呼吸机的价格约为20，000 元，而美国进口的呼吸机价格为158，000 元，价格差异非常大，在确保病人能够治愈的前提下，要慎重对待医疗器械，防止过度治疗浪费资源，给公立医院可持续发展提供屏障。

（四）完善DRGs 信息管理系统。现阶段下，我国的DRGs 信息管理系统和国外的相比，还略显粗糙，诊断分类的组别较少，成本管理内容还比较落后，进一步造成了成本管理的人力资源投入加大的问题出现。如果因为系统出现失误而导致分类出错，不但会影响到病人的身体健康，让病人不能得到有效的治疗，还会提高成本管理的风险。这就需要我国公立医院更进一步地去完善DRGs 信息管理系统，建立出更加精细和全面的分类组别，改善DRGs 成本管理的内容，通过信息管理系统对医疗成本进行有效管理，并能够及时更新病人的治疗信息和进度情况，利用信息管理系统为病人提供更有效的治疗，还能帮助患者节省医疗费用，实现可持续发展。

（五）培养人才，提高管理效率。人是实行管理的关键，管理的质量还是要取决于管理人才的职业素养和综合素质。在DRGs 付费方式下，公立医院成本管理对各个等级的管理者都提出了更高的管理标准和要求，管理者必须要加强专业能力和职责素养，认为合格的管理者要同时具备管理能力、风险预测能力、信息化数据使用能力等，医院建立一支合格的管理队伍，是有效实行成本管理工作的重要手段。

（六）加强医用耗材管理。医疗器械的使用成本占很大比重，这也决定了医疗器械的控制是成本控制的重要组成部分。为了有效控制医疗器械，可以从源头和使用过程进行管理。一是明确相关设备的引进标准，选择性价比高的产品。不要购买不符合医院实际发展的设备。二是在使用过程中可以细化使用的相关环节和标准，对型号、数量、规格等提出严格要求，从而达到控制成本的目的。

（七）强化考核制度。建立DRGs 付费方式下公立医院成本管理绩效考核制度，建立领导队伍，发布试行内容，对成本管理的整体过程进行绩效考核。针对在成本管理过程中合理使用医疗资源，合理科学地降低医疗成本的人员，提出奖励。对于提出建设性创新建议和对成本管理工作有重要贡献的人员，要给予颁发奖状和奖金；对于不合理使用医疗资源，导致医疗资源浪费的人员、没有根据DRGs 付费方式进行成本管理的人员、导致成本管理出现困难和风险的人员要给予严厉的批评和惩罚。通过合理的奖惩制度，促进成本管理的深入实行。

五、结语

综上所述，DRGs 付费方式下公立医院的成本管理是医院在现代化新发展形式下维持优势的重要手段，公立医院想要得到更进一步的发展，就需要建立全过程、全角度的成本管理制度，有效地使用DRGs信息管理系统，进一步强化人才的建设，提高整体的管理效果，将成本管理深入到医院的每一个环节中去，确保我国公立医院的平稳健康发展，为我国医疗事业的可持续发展提供支撑。

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