肩关节镜在肩袖损伤修补术中的应用

陈伟，严中甲，尹文博，郑磊

（当阳市人民医院骨科，湖北 当阳 444100）

肩关节周围的小圆肌、冈上肌、冈下肌、肩胛肌发生损伤 称为肩袖损伤[1-2]，这些肌肉能够维持肱关节稳定，予以关节软骨的润滑及营养并辅助旋转肩关节以及协调三角肌作用。肩袖发生损伤后上述功能减弱甚至丧失，其中70%左右的损伤为冈上肌损伤，而损伤的主要原因是肩部长期的磨损撞击[3-4]。患者的主要症状为长期持续的疼痛和功能障碍，采用理疗、封闭等保守治疗效果不佳，严重影响患者生活质量[5]。随着微创技术和关节镜设备的发展，此类患者的手术方式逐步从开放转为关节镜微创术，本研究旨在探讨肩关节镜下修补术治疗肩袖损伤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年5月至2019年5月本院收治的32 例慢性肩袖损伤患者作为研究对象，分为观察组和对照组，每组16 例。观察组中男8 例，女8 例；平均年龄（48.6±3.4）岁；左侧病变4 例，右侧12 例；平均病程（1.8±0.4）年；轻度损伤（撕裂长度＜1 cm）者6例，中度损伤（撕裂长度1～3 cm）者8 例，重度损伤（撕裂长度＞3 cm）者2 例。对照组中男9 例，女7 例；平均年龄（47.2±4.3）岁；左侧病变5 例，右侧11 例；平均病程（1.7±0.5）年；轻度损伤者5 例，中度损伤者9 例，重度损伤者2 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。

纳入标准：①均自愿参与本研究并签署知情同意书并可坚持长期随访；②病程均在6 个月以上；③有长期的肩关节疼痛及功能障碍，经6 个月以上保守治疗无效；④经X 线、MRI、彩超明确肩袖损伤的诊断。排除标准：①不可修复的肩袖损伤；②合并有盂唇损伤、肩胛骨骨折、肩周炎者；③合并严重的凝血功能及精神障碍者。

1.2 方法 两组患者均采用全身麻醉，均由同一位高年资副主任医师主刀。观察组采用肩关节镜下修补术：取沙滩椅位，于患侧肩关节前后建立手术通道，先后再前分别经通道置入肩关节镜，观察肱二头肌、关节软骨、肩袖止点和肩袖下方组织受损的程度，并找到肩峰间隙。在肩峰间隙内清理滑囊并修补损伤的肩袖，扩大肩峰下间隙，松解肩袖的粘连，将肩袖缝合固定于肩袖止点。U形和新月形撕裂伤者，先缝合断端并清理肩袖止点骨质，最后将肩袖牵拉复位固定于肱骨大结节。根据撕裂程度必要时加用双排锚钉加强缝合固定。电凝止血后分层缝合。对照组采用传统小切口修补术：取患侧肩峰外缘作纵向切口约3～4 cm，分离三角肌肩峰前滑膜止点，牵拉三角肌以暴露肩峰组织，探查肩袖撕裂情况。分离粘连的肩，将肩袖断端拉至已打磨好的肱骨大结节处缝合，根据撕裂程度必要时加用双排锚钉加强缝合固定，止血后分层关闭。两组患者术后常规抗感染治疗，于48 h内拔除引流管，并常规进行功能锻炼。

1.3 观察指标 分别记录两组患者住院时间、术中出血量、术后引流量、切口长度，并于术后6 个月统计记录美国加州大学肩关节功能评分（UCLA）[6]、日常生活能力评分[7]、疼痛视觉模拟评分（VAS）[8]。UCLA分值为35分，分值越高表示恢复越好。日常生活能力评分为100 分，分值高则表示肩关节功能越好。VAS分值为10分，从0～10分表示疼痛程度逐渐加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较 观察组住院时间、术中出血量、术后引流量、切口长度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组手术前后UCLA评分、日常生活能力评分、VAS评分相关情况比较 两组患者术前UCLA 评分、日常生活能力评分、VAS 评分组间比较差异无统计学意义；两组患者术后UCLA 评分、日常生活能力评分、VAS 评分较术前均有明显改善，术前与术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，术后观察组各项指标改善更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组手术相关情况比较（±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups (±s)

表1 两组手术相关情况比较（±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups (±s)

组别观察组对照组t值P值例数16 16住院时间（d）5.6±1.2 8.7±2.3 8.23 0.004术中出血量（mL）18.5±2.1 54.4±3.8 7.32 0.015术后引流量（mL）15.4±2.7 30.2±4.5 15.23 0.001切口长度（cm）2.1±1.2 7.5±2.3 18.25 0.008

表2 两组手术前后UCLA评分、日常生活能力评分、VAS评分相关情况比较（±s，分）Table 2 Comparison of UCLA score, activities of daily living score and VAS score between the two groups before and after operation (±s, scores)

表2 两组手术前后UCLA评分、日常生活能力评分、VAS评分相关情况比较（±s，分）Table 2 Comparison of UCLA score, activities of daily living score and VAS score between the two groups before and after operation (±s, scores)

组别观察组对照组t值P值例数16 16 UCLA评分术前15.2±1.2 15.3±1.4 0.21 0.96术后33.5±4.5 28.1±2.4 7.21 0.01 t值18.23 15.01 P值0.001 0.003日常生活能力评分术前48.2±4.2 48.3±5.1 0.15 0.72术后95.1±6.8 81.2±4.1 15.21 0.03 t值21.32 17.89 P值0.038 0.012 VAS评分术前6.8±2.3 6.7±1.8 0.23 0.94术后1.5±0.4 3.9±2.0 15.21 0.01 t值7.81 11.21 P值0.023 0.001

3 讨论

肩袖指围绕肱骨头的一组肌群，对肩关节的稳定起重要的作用[9]，肩袖损伤后的主要症状是疼痛和活动功能障碍，严重影响患者的日常工作和生活。肩袖损伤是骨科常见疾病，以往对此类疾病认识不深，多采用保守治疗，但治疗效果不佳，易反复，患者痛苦较大。而肩袖损伤形成的原因除外伤外，关节及肌腱的长期磨损、退变及发育异常是主要原因，病患人群主要为中老年人[10]。手术治疗的方式包括传统的开放手术和近年来逐渐成熟的肩关节镜下微创手术，且大量的研究表明关节镜下微创手术创伤小、恢复快、效果理想[11-12]，与本研究结果相符。

肩袖损伤的传统开放手术方式相对较简单，而且效果确切，对于大多数骨科医师易于接受和掌握。但是开放手术创伤大，易感染，术后三角肌功能丧失、关节疼痛及僵硬等并发症多见[13]，严重影响患者预后。但肩关节镜下手术难度较大，有一定的学习曲线，对初学者一定要进行严格的专项培训，熟练掌握后方可安全实施。

本研究结果显示，术后两组肩关节各项指标明显上升，疼痛指数明显下降（P＜0.05），两组肩关节镜下修补术后UCLA评分、日常生活能力评分较开放手术上升更明显，而VAS评分下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），说明肩关节镜下手术患者肩关节功能恢复更快，对肩关节正常结构的影响更小，可以更好的保留肩关节正常功能。

综上所述，肩关节镜下修补术治疗肩袖损伤疗效显著，达到了微创和快速康复的目的，值得临床推广应用。但本研究样本量较少，为回顾性分析研究，存在一定的局限性，有待更多更大样本的前瞻性研究进行证实。