肝脾同治在慢性便秘中的运用心得

余悦，鲍新坤，林爱珍,*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430000)

0 引言

林爱珍教授长期从事中医药治疗慢性便秘研究，她在临床过程中发现慢性便秘患者在就诊时亦多伴随情志变化，比如明显的焦虑、紧张、抑郁倾向，当患者出现情志异常时，又会进一步加重便秘病情，故在临床上对慢性便秘患者辨证施治时尤其注重从“肝喜条达而恶抑郁”、“思虑伤脾”的角度着手，把握对肝脾二脏的调畅，坚持整体观念、辨证辨病相结合，运用“疏肝、健脾”二法在临床上收到了很好的疗效。故在此将肝脾同治在慢性便秘中的运用心得与同道分享。

1 病因病机的认识

便秘又称“大便难”“后不利”“脾约”等，是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅[1-3]。“大肠者，传导之官，变化出焉” (《素问·灵兰秘典论》)，便秘的病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常，饮食、情志、劳倦、内伤、年老体弱等均可导致便秘，“魄门亦为五脏使”(《素问·五脏别论》)，便秘与五脏皆有关系，但长期慢性便秘患者情志方面的因素占很大比例[4]，从传统中医理论认识来说，肝“喜条达而恶抑郁”，肝木不舒，肝气失于调畅，气机的疏通受到影响，则木郁克土，加之思虑伤脾，导致脾运化失职，使得脾土传化水谷精微的能力失调，则进一步加重便秘，故慢性便秘的发生虽与五脏皆相关，但与肝脾功能失调尤为密切[5]。林爱珍教授一直从事便秘相关临床研究[6-8]，林爱珍教授着重从肝脾二脏同治的角度入手，因为生理上二脏相互联系，病理上二脏相互影响，若单一疏肝而不健脾则失中焦运化之效，若单一健脾则失肝木条达之功，不能单一治疗某一脏，故二者需同时兼顾，不可偏颇，舒肝木，健脾土，二法并行，进而肠腑功能得以恢复如常。

2 肝郁、脾虚与便秘的关系

2.1 肝郁与便秘的关系

肝主疏泄，调节全身气机的运转；肝的疏泄功能正常，气机调畅，升降有序，在气机的推导下肠道正常排出糟粕。郁怒伤肝，肝气郁滞，气机的疏通和调畅受到影响，则大肠传导失职，糟粕内停，可致便秘的发生，故《金匮要略》云：“肝气既逆，则不疏泄，故大便难”，肝郁日久化火，煎灼津液，更会使得大便燥结。

2.2 脾虚与便秘的关系

脾主运化，为气血生化之源，脾胃功能正常则脏腑气血充盈；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……五经并行”。若脾失健运，则气血化生乏源，气虚则大肠传送无力，血虚则肠道失润，均会导致便秘。脾胃还有运化水湿的功能，通过脾胃的运化，水液正常敷布全身，濡润各组织器官；若脾失健运，则水液不能正常敷布，肠道失于濡润，大便不通。

肝胆与脾胃同居中焦，肝脾宜升，胆胃宜降，肝胆与脾胃在疾病的发生与发展过程中关系密切。长期便秘患者情志因素较重[9,10]，表现为焦虑、紧张、抑郁倾向等，肝木不舒则失其条达之性、疏泄之权；肝木横克脾土则脾胃不能正常运化水谷精微、水湿津液，纳化升降失常。无论是情志不遂，郁怒伤肝，肝郁不畅；或者饮食劳倦伤及脾胃，脾土虚弱；亦或肝郁脾虚二者皆有，均可招致木胜乘克脾土，木郁土壅，肝气郁滞，失其疏泄，横克脾土，思虑伤脾，失其运化，可导致糟粕传导失司，大便难以排出。

3 肝郁脾虚证型特点

临床中我们发现肝郁脾虚证便秘患者的焦虑状态比较严重。大多表现为纳差、气短、乏力、胁腹痛、口苦咽干、郁闷叹息、排便无力，舌红或淡，苔白或黄，脉弦细。多大便干结，或不甚干结，情绪不宁，思虑过重，多伴胁胀胸闷，嗳气不舒。此证型患者便秘与焦虑常互为病因。特别是老年长期便秘患者，深受其苦[11]。多因情志焦虑，致使肝气郁结，气机郁滞不得宣达，肝郁横克脾土，加之思虑伤脾，使得脾运化传导失司，水液不能正常输布，糟粕内停终致便秘。故治宜疏肝健脾二法同行，肝气疏则郁结除，脾气运则传导通。

4 治则治法

针对肝脾同病的慢性便秘患者，林爱珍教授制订了基本治法“疏肝健脾，调畅气机”。慢性便秘从肝脾入手，进行诊疗，突出病机之本。在治疗慢性便秘的临床中，运用疏肝健脾法以畅脏腑气机，使津液输布如常，此为治疗该类病症的关键。同时辅以改变生活习惯，调畅情志，便可显著改善便秘。常用方剂为自拟化郁通便汤：太子参10g，麸炒枳实15g，厚朴10g，炒白术15g，山药15g，炒白芍15g，茯苓15g，法半夏10g，莱菔子15g，砂仁6g，甘草10g。

4.1 随症加减

大便秘结严重者，加柏子仁、火麻仁；纳差者加鸡内金、神曲、陈皮；舌尖红者加黄连；口渴口干者加玄参、麦冬、玉竹；腰膝酸软、畏寒着加肉苁蓉、肉桂、制附片；舌苔腻、自觉困重者加扁豆、法夏、薏苡仁；月经量少、失眠多梦者加当归、夜交藤。

4.2 常用药对

从林爱珍教授临床常用方剂用药中，常用的药对有：①枳实配厚朴，枳实可消痞除满，厚朴可宽胸下气，二药配合，温凉并行，行气之力大增，重在行气宽中，除满消胀。②太子参配薏苡仁，太子参性能缓和，清补之品，薏苡仁利水渗湿，健脾止泻。③白术配茯苓，白术味苦甘性温，为补脾之要药，茯苓味甘淡性平，为健脾渗湿之要药。二药相配，守中有通，白术促进脾胃运化水湿，茯苓使水湿从小便而去，一健一渗，水湿则有出路，故脾可健，湿可除。

5 典型案例

患者陈某，女，56 岁，2018 年2 月28 日初诊。主诉：大便排出困难伴焦虑5 年余。现病史：大便排出困难5 年余，便质软，难排出，无便意，大便四五日一行，长期靠泻药及开塞露辅助排便，用药后症状稍可缓解，停药后症状反复，曾于多家医院就诊，经肠镜、全腹及盆腔CT 等辅助检查后未见明显器质性病变。结肠传输试验示：排空试验明显延迟，盆腔乙状结肠、直肠见大量高密度造影剂。排粪造影示：直肠内粘膜脱垂。刻下症见：大便4 日未行，脘胁部胀闷不舒，伴隐痛，纳食不香，思虑较重，易乏力，夜间入睡难，晨起口苦口干，小便调，已绝经8 年，舌质红、边有齿痕、舌苔黄，脉弦细。分析：肝性喜条达而主疏泄，若因七情郁结，肝失条达，郁而化火，或阴血暗耗，则出现胁痛、口干，舌红、苔黄、脉弦；生化之源不足，肝体失养，则易肝气横逆犯脾，肝木克脾土，脾失健运，则见乏力，纳差，脘腹不适，脉细之征，进而影响下焦运化，肠腑不通。治宜疏肝健脾，理气通便。经加减逍遥散治疗。处方：柴胡15g，黄芪30g,法半夏10g，白芍15g，当归15g，茯苓15g，炒白术10g，山药15g，扁豆10g，砂仁6g，百合10g，柏子仁15g,炙甘草6g，薄荷6g，鸡内金10g。14 剂，水煎服，每日一剂，晨起空腹服。嘱患者多进食水果蔬菜，适量运动，并嘱咐患者每日自行摩腹及提肛。

二诊(2018 年3 月14 日)：服药后排便较前好转，有便意，便质软，二三日一行，睡眠可，腹胀有减，口不干，时有嗳气，舌质红，苔薄白，脉弦。在上方基础上加旋复花15g,炒枳壳15g，通降胃腑气机。7 剂。

三诊(2018 年3 月21 日)：患者诉排便较上次通畅，纳食可，寐可，但白天仍易疲惫，胃脘部偶有隐痛，舌质淡红，苔薄白，脉缓。守上方加太子参15g，炒白术改为20g，补气健脾。7 剂。

按：本案患者守上方服用一月后，患者诸症明显缓解，大便排出通畅，质软成形，大便每日晨起一次，无其他不适，有效。患者5 年前出现大便排出困难，久治不愈，思虑较重，肝失疏泄，郁而化火，暗耗阴血，横逆犯脾，脾失健运，水液气机运化失常，进一步加重便秘症状。患者本病迁延日久，累及脏腑，不从脏腑论治则难去其根。本案辨证，紧扣肝脾，从脏腑论治，抓住便秘日久，胸胁隐痛，纳食不佳，乏力，口苦口干，舌红、舌边齿痕、苔黄，脉弦细之主症。次证如眠差，可因肝血暗耗，血不养神而见症。林教授在诊治中首先注重主症，结合病机。本案用逍遥散加减，逍遥散调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾，配伍黄芪、太子参补气健脾，扁豆、山药、砂仁、鸡内金温补脾胃，理中焦气机，百合、柏子仁养阴清热安神。本案始终以肝郁脾虚为主要病机，立法用药贯彻始终。同时注重随症加减。

6 讨论

便秘病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常。“魄门亦为五脏使”便秘与五脏皆有关系，但长期慢性便秘的发生与肝脾功能失调尤为密切。肝气郁滞可横克脾土，思虑过重亦伤脾，故影响脾土对水谷精微的运化及水湿的输布，从而导致排便不畅。鉴于肝脾在功能性便秘发病中的重要作用，故在辨证治疗中应明辨虚实，肝脾同治，标本兼治，拔除沉疾。《丹溪心法·六郁》中记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，表明了情志在疾病发生发展中的重要作用。林教授认为，在临床治疗中要把握根本病机，从脏腑入手，从肝脾论治，一方面疏肝木，调畅郁结的气机，另一方面健运中焦的脾土，拨通气机枢纽，恢复肠腑的传输功能，使得津液正常输布，糟粕顺利排出。