T管出口预定位对携管出院患者自我维护能力的影响

李海霞，徐燕华，王新兰，石 丹

（泰州市人民医院 肝胆外科, 江苏 泰州 225300）

T 管是肝胆胰外科比较常见的专科管道，胆道术后留置T 管有引流、预防胆漏和便于术后观察的作用[1]。一般术后10～14天，可试行夹管1～2天，经T管作胆道造影证实无残留结石后便可拔除T 管。但在临床工作中，由于患者年龄大、营养差或合并其它疾病等各种因素会延长窦道的形成时间，T 管放置时间可延长至2～3 个月，甚至更长时间[2]。我院现行的治疗方案为：T管夹管无不适后患者携管出院，常规放置2～3月后再次入院经T 管窦道行胆道镜检查，处理术后可能遗漏的胆道问题如残余结石等，如无特殊拔除T 管[3]。患者在T 管常规放置期间存在较大的护理需求，然而，我国现阶段的社区卫生服务和延续性护理尚不能满足患者的管道护理需求。为帮助携T 管出院患者更好地实施自我维护，提高其自我护理能力，我科在临床工作及开展延续护理活动中发现，实施术前T 管出口预定位有较好的临床应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2018 年6 月～2019 年6 月在我科行腹腔镜胆总管切开取石+T 管引流术（LCTD）的患者作为研究对象。纳入标准：年满18周岁；行LCTD；能正确表述自我护理知识要点和照护感想；知情同意书。排除标准：有认知及行为功能障碍；伴有严重心脑血管疾病及重要脏器功能障碍患者；日常生活自理能力（ADL）评分≤40分者。研究取得本院伦理委员会批准。

研究共纳入70例患者，采用随机数字表法分为对照组35例，研究组35例。研究期间脱落病人5例（1人拒绝进一步调查，2人提前拔管，2人术中改变术式未置T管）。最终对照组32例，研究组33 例。两组患者在性别、年龄、文化程度、家庭支持、术前自我护理能力和护理知识等基线资料上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 T 管出口定位方法对照组：按照临床常规进行，即选择T 管头端对应的最短腹壁位置为其皮肤出口处。术中胆总管切开取石后将T 管横端放置于胆总管内，以T 管头端到皮肤最短最直距离的点为引流管出口位置。这种引出方式距离短，T 管与腹壁近乎垂直，更易形成窦道，术后相同时间内拔管更为安全，多选择T 管从剑突下偏右位置引出[3]。

研究组：由责任组长、手术医师以及患者三方共同对研究组患者T 管出口进行预定位。其中责任组长作为组织者和协调者，需符合以下条件：（1）专科工作10年以上的护士；（2）为我院伤口造口专业技术小组核心成员；（3）本科及以上学历；（4）有良好的沟通、表达、协作能力，责任心强。手术前一天下午，患者沐浴后，以责任组长为主导，邀请手术医师参与共同定位，避免因医护、医患沟通不到位，导致手术医师术中T 管出口位置偏差。定位过程中，鼓励患者及家属积极参与，让患者取不同体位如站立位、坐位、半卧位、下蹲位，从多角度查看标记的定位点，以能看清为原则，以便于患者术后进行T 管自我观察和护理。结合患者影像学资料和肝胆系统局部解剖位置，T 管出口预定位借鉴肠造口术前定位方法[4]：患者取平卧位，责任组长立于患者右侧，由右锁骨中线作一垂直线，在垂直线与肋缘交点下方的腹直肌上进行预定位。出口位置应距离预手术切口3～5cm，距腋前线5cm 以上，避开肋缘、骨隆突和腰部系带处，选择平整、无瘢痕、无皱褶、无内陷处。同时对一些特殊患者进行个体化定位：肥胖及腹部赘肉堆积者在不影响手术规范的基础上，管道出口位置应选择在腹膨隆之上部，消瘦者最好定位于腹直肌，避开骨隆突处；老年皮肤松弛及驼背者，应避免松弛的皮肤堆积覆盖在管道出口处；曾有胆道手术史者，应避开疤痕及皮肤内陷处。每个患者预定2～3个点，用耐擦、耐水的油性记号笔以圈叉符号做标记。

1.3 研究工具（1）一般情况调查表：包括性别、年龄、文化程度、家庭支持等一般资料和置管2 个月后的导管维护情况（自我维护或他人协助维护）；（2）自我护理能力测定量表（The Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)：由美国学者Kearney 和Fleischer[5]等设计制定，用于评价患者自我护理能力，该量表翻译成中文后，也在国内相关领域得到了应用[6]。包含自我概念、自我护理责任感、自我护理技能和健康知识水平几大部分。量表采用Likert5 级评分，0 分=非常不像我，1分=有一些不像我，2分=没有意见，3分=有一些像我，4 分=非常像我，总分为172 分，得分越高说明自我护理能力越强。于术前及术后2 个月收集；（3）T 管自我护理知识调查问卷：由任丽琼等[7]设计，问卷内容包括换药方法、防脱管护理、T 管观察和应急措施四部分，共11 个条目。问卷Cronbach’s α 系数为0.85，内容效度0.84，KMO值为0.81,具有良好信效度。采用Likert3 级评分，“不了解”为0 分，“部分了解”为1 分，“了解”为2 分，总分22 分。得分越高说明患者对T 管自我护理知识掌握越好。于术前及术后2个月收集。

1.4 统计学分析本次研究所有数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料采用t 检验，用（±s）表示，计数资料采用χ2检验，以频数和百分比（%）表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者T 管自我维护或他人协助维护情况比较与对照组相比，研究组T管自我维护人数和比例明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者T管维护人情况统计 例（%）

2.2 自我护理能力比较与对照组相比，研究组患者四个维度即自我概念、自我护理责任感、自我护理技能及健康知识水平得分均高于对照组，总分也明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者自我护理能力比较（分，±s）

表2 两组患者自我护理能力比较（分，±s）

组别例数总分对照组研究组t P值32 33自我概念22.3±3.8 30.5±4.6 7.82＜0.001自我护理责任感12.8±2.7 21.7±3.5 11.45＜0.001自我护理技能28.6±3.2 44.3±4.3 16.65＜0.001健康知识水平41.7±4.1 65.4±4.5 22.17＜0.001 112.3±3 153.8±4 43.31＜0.001.6.1

2.3 两组患者T 管自我护理知识掌握情况比较见表3。 与对照组相比，研究组的T 管自我护理知识得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者T管自我护理知识掌握情况比较（分，±s）

表3 两组患者T管自我护理知识掌握情况比较（分，±s）

组别对照组研究组t P值例数32 33换药知识2.3±0.5 3.6±0.3 12.66＜0.001防脱管知识2.8±0.8 5.5±0.4 17.13＜0.001 T管观察2.3±0.6 5.3±0.6 20.15＜0.001应急措施2.5±0.2 5.6±0.3 49.16＜0.001总分10.3±3.5 18.8±2.1 11.83＜0.001

3 讨论

3.1 T 管实际出口位置与术前预定位相符率高，有较好的临床应用价值本研究共对35例患者进行了T管出口位置预定位，剔除2例术中改变术式未置T 管的患者，33 例患者T 管实际出口位置与预定位进行比较，28 例患者与预定位相符，一致率达84.8%。5 例位置发生偏差的患者中，2 例为肥胖患者（BMI≥30），2 例为消瘦患者（BMI≤16），1 例有多次胆道手术史。33 例患者在半卧、坐立位时均能看见T 管出口，出口位置均在腹直肌上，避开了瘢痕、皱褶、凹陷及骨隆突处，为患者自我维护T 管提供了便利。而对照组32 例患者中，T管出口经腹直肌引出者仅23例，7例因出口位置过高或过低且偏离右侧腹直肌缘3-5cm，患者无法看清T 管出口，不能自行护理，且他人协助护理时牵拉痛明显，2 例因有多次胆道手术史，腹部不平坦，出口未避开疤痕、凹陷处，T管护理时敷料易松脱，T管牵拉痛也较明显。

3.2 术前T 管出口预定位有助于患者出院后自我护理对照组在术中放置T 管时未考虑到患者特殊体型的影响，以及麻醉药物松弛腹部肌肉的作用。对于肥胖患者而言，平卧时腹部平坦，管道固定简单，但当患者站立或坐起时引流管就会凹陷在腹部赘肉中或位于腹部膨隆下面；对于老年人以及皮肤松弛者而言，其松弛的皮肤在站立后可能会覆盖于T 管出口处。这些情况均会导致患者看不到引流管出口位置，使得患者管道自我维护困难，必须依赖他人协助。依赖他人协助时，常存在T 管护理不及时或不到位现象，甚至会导致管周红肿、疼痛、分泌物增加、有异味等。研究组患者通过术前预定位的方法确定T 管出口位置，T管引出距离可能较对照组长，但由于我院T管常规放置2～3 个月，不影响T 管形成坚实的窦道，因此是安全且可以考虑的。研究组患者经过术前预定位，可清楚地看到T 管出口，便于其出院后管道自我固定、消毒、病情观察、换药等维护，且调动了其出院后T 管自我维护的积极性，增强了其相关知识的学习领悟能力。因此，除接受责任护士住院期间详细的健康宣教、T 管维护示范和出院指导外，患者还会主动获取医疗信息资源，了解相关健康知识，建立积极的态度和正确的信念，学习自我护理措施，形成有益于健康的行为。因此，研究组患者自我护理能力明显提高，ESCA四个维度得分和总分均得到了提升。

3.3 术前预定位有利于患者掌握T 管自我护理知识住院期间，责任护士告知患者术前T 管出口预定位的目的，帮助患者建立出院后管道自我维护的信心，以促进患者在住院期间学习和掌握T管护理相关知识，并使用通俗易懂的语言进行口头宣教，发放宣教手册，播放T 管维护视频。对于重要的T 管自我护理相关知识，反复讲解、多次评价掌握情况，以提高携T 管出院患者相关知识的认知度。此外，我科自行设计了简易T 管封管器（专利号：ZL2017 2 0577652.0）[8]，替代了原有的T管末端反折后缝线扎紧，再使用纱布包裹，皮圈或胶布缠绕固定的方法，避免了家庭护理难度和工作量大、清洁度低、操作繁琐、牢固性差、再次开放管道难等问题，更易于患者掌握T 管护理技巧及相关知识。因此，调查患者T 管自我护理知识掌握情况时，研究组患者T 管自我护理知识得分较对照组提高。

综上所述，医、护、患三方配合实施的术前T管出口预定位，为携T管出院患者提供了自我维护的便利，并能促进其主动学习和掌握T 管护理相关知识，提高其自我护理能力，有较好的临床应用价值。