一例脑出血吞咽障碍伴气管切开患者康复护理

许 琦

（南京市栖霞区医院，江苏 南京 210000）

高血压脑出血指高血压引起的脑实质内出血，长期动脉硬化和高血压导致的颅内小动脉破裂出血，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。长期气管切开会导致咽部发生废用性萎缩，容易致吞咽功能障碍[1]。现收治一例高血压脑出血病人，经过康复护理与治疗，患者顺利出院，汇报如下。

1 病案资料

1.1 一般资料

周某某，男，70岁，农民，既往脑外伤术后30余年，高血压病史2年；有吸烟饮酒史50年。2018.09.03早晨锻炼时突然出现左侧肢体无力，不能站立，伴口角歪斜，流涎，无昏迷、大小便失禁。头颅+CT提示：右侧丘脑出血后遗症改变，右下肺少许间质性炎症，予“改善脑代谢、祛痰、高压氧”等治疗，生命体征平稳后，求进一步康复收住院，家属期望拔除管道、经口进食，现遗留肢体功能障碍，带入鼻饲管、气管套管，睡眠可，大小便正常，诊断：脑出血，气管切开术后，吞咽障碍，肺部感染，高血压3级（很高危）。

1.2 体格检查、查体：

T36.5℃，P110次/min,R20次/min,BP130/78mmhg。神志清，精神一般，言语模糊，MMSE欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm,对光反射存在，吞咽障碍筛查：水5ml有呛咳。护理ADL：25分，Braden：15分，Autar：15分，防跌倒：2分。左颞顶部约9X9cm颅骨缺损，鼻唇沟左侧变浅，伸舌左侧。Brunstrom（左下肢-手-下肢）：III-IV-III,肌力：双侧大部分肌群肌力3+级，指鼻训练不能完成，左侧深浅感觉欠配合，腱反射：左侧肱二头肌肌腱反射（++）、左侧肱三头肌肌腱反射（+++），左膝腱、跟腱反射（++），左侧踝阵挛阴性,左侧巴氏征阳性。

1.3 辅助检查：

12月13生化全套：ALT 93.7 U/L↑、AST 75.0 U/L↑、ALB 36.2 g/L↓；血凝五项：D-dimer 2.81 ug/ml↑；胸部DR示：两肺间质改变；心影增大；左侧胸膜增厚。

2 护理问题

2.1 清理呼吸道无效:与不能自行排痰有关

2.2 吞咽功能障碍：与脑部损失部位有关

2.3 气道完整性受损：与气管切开有关

3 护理计划与措施

3.1 气管护理

3.1.1 病房环境

病房空气湿度60%～70%，空气消毒2～3次，减少人员探视，预防交叉感染，2h翻身拍背1次，有利于呼吸及痰液排出。

3.1.2 口腔护理

气管切开伴吞咽受限，口腔闭合状态，牙齿松动、口腔频繁吸痰导致口腔黏膜溃疡，进行口腔护理动作轻柔2次-4次/每日，加强口腔护理可以减少肺部感染[2]。

3.1.3 规范化吸痰

进行吸痰前翻身拍背、观察呼吸，选取适宜的吸痰管，选用细长、 材质优、柔软、外径小于气管内径1/2的吸痰管，每次小于15秒，两次吸痰时间间隔大于3分钟，吸痰前中后吸3分钟的纯氧。

3.1.4 气管封管护理

体温正常痰液少，肺部感染控制，12月24日拔出鼻饲管，经口进食糊状食物，12月29日予气管堵管，血氧饱和度在96～100%之间，鼓励经口咳出，堵管期间夜间观察有无呼吸困难,待呼吸平稳、血氧饱和度正常、睡眠等无任何不良反应并作好记录。

3.1.5 拔管的护理

拔除气管套管，拔管前做堵管试验观察呼吸，拔管后伤口用大小合适的透明膜，外用3M胶布蝶形覆盖，次日更换敷料,一周后即可自行愈合。

3.2 吞咽训练

3.2.1 间接吞咽训练

口面部器官功能训练，可以恢复或提高吞咽功能，改善营养状况，提高生活质量，协助患者紧闭嘴唇，无法紧闭嘴唇的用手完成，之后再训练其抗阻力能力，训练其舌肌，冻过的冰棒对软腭、咽后壁及舌后部位进行刺激。

3.2.2 直接吞咽训练

直接吞咽选择安全且有代偿作用的体位进行训练，推荐30°仰卧颈部前倾进行吞咽，直接吞咽食物先选择柔软具有粘性、不易松散和滞留的食物，进行吞咽训练时，护理人员根据接受情况选择合适一口量食物[3]。喂食结束后注意食物进入胃肠道保持30分钟后再躺下，避免造成消化不良。一旦发生呛咳等不良事件，及时进行拍背等护理，保证患者安全。

3.3 心理护理

心理干预可提高接受的依从性， 患者带入气管切开套管及胃管，不能言语，情绪不稳定，反复进行健康教育，最终取得积极配合。

4 护理结果

通过一系列护理措施病人吞咽功能逐步恢复，拔除鼻胃管经口进食，肺部感染得到控制，患者康复出院。

5 结 论

对脑出血的患者应用康复护理能尽快恢复病人的自主饮食，减少肺部感染，值得推广。