信息化辅助的药物治疗管理（MTM）在2型糖尿病患者药学服务中的工作模式构建及案例分析

李婉姝 周萃 王杰 林杭娟

[关键词] 药物治疗管理;2型糖尿病;药学服务;工作模式

[中图分类号] R95          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0154-05

Construction and case analysis of information-assisted medication therapy management （MTM） in the pharmaceutical services of type 2 diabetes patients

LI Wanshu   ZHOU Cui   WANG Jie   LIN Hangjuan

Department of Pharmacy， Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningbo   315010， China

[Abstract] Medication therapy management has been implemented in the United States for more than ten years， saving a lot of medical expenses， and has been recognized by the US government. In recent years， as patients′ demand for high-quality medical services has increased， my country′s attention to medication therapy management （MTM） has gradually increased. Traditional medication therapy management （MTM） is mainly based on face-to-face pharmaceutical services. This research combines information technology with the traditional face-to-face pharmacy service model to construct a new type of medication therapy management work model and conduct case analysis. The use of information-based auxiliary methods to manage medication therapy for patients with type 2 diabetes can lower the patient′s blood sugar， improve the patient′s medication compliance， and improve the level of hospital pharmacy services.

[Key words] Medication therapy management; Type 2 diabetes; Pharmaceutical Services; Working mode

近40年来，糖尿病的患病率呈现急剧增加的趋势，糖尿病已经从少见病变为多发病和常见病[1]。我国超过10%的成年人患有糖尿病，而接受治疗的患者占49.0%，能有效控制血糖的患者仅占49.4%[2]。血糖长期控制不佳会导致糖尿病性肾病、糖尿病性眼病等并发症，严重影响患者的生存质量[3]。药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）是由具有药学专业技术资格的药师为患者提供用药教育及咨询指导等专业的药学服务。MTM可以提高患者的用药依从性，防止用药错误，提升患者的自我管理能力[4-5]。MTM已在美国实行了十余年的时间，节约了大量的医疗费用，并获得了美国政府的认可[6]。近年来，随着患者对高质量医疗服务需求的增加，我国对药物治疗管理的关注度也在逐渐提升[7]。MTM药学服务模式主要以面对面服务模式为主，笔者将信息化手段同传统的面对面药学服务模式相结合，对2型糖尿病患者的药物治疗管理经验进行总结，并进行案例分析。

1 构建信息化辅助的2型糖尿病患者MTM工作模式

1.1 药学服务对象及信息化辅助工具

本研究的药学服务对象为18～65岁患者，满足《中国2型糖尿病防治指南》（2017）[8]中关于2型糖尿病的诊断标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。患者需要能够使用智能手机APP进行沟通和交流，并且同时使用2种或2种以上药物进行治疗。

本研究使用掌控糖尿病APP和微信互动平台作为主要的信息化辅助工具。掌控糖尿病APP分为药师端和患者端两个端口，两个端口可以实现数据的同步传输。药师可通过APP（药师端）向患者下达药物治疗方案，药物治疗的目标值以及血糖监测方案;患者可通过APP（患者端）接收药师下达的信息，并可通过APP记录血糖、血压等检测结果，设置智能用药提醒。微信互动平台是药师建立的一个面向2型糖尿病患者的微信互动群组，药师在微信互动群组内為2型糖尿病患者答疑解惑和推送药物治疗相关科普。

1.2 糖尿病MTM药学服务流程

1.2.1 糖尿病患者药学监护资料库的建立  通过检索PubMed、CNKI、万方、维普等数据库，收集2型糖尿病药物治疗资料，结合国内外MTM药学服务模式及方法，建立药学监护资料库并不断更新完善，为MTM提供循证依据。

1.2.2 基于信息化辅助的2型糖尿病患者MTM路径的建立  ①药学问诊：药师通过药学问诊来采集患者的信息并评估患者的相关用药需求，评估内容包括用药的适宜性、有效性、安全性以及依从性，从而确认药物治疗中存在的问题[9]。药物依从性采用微信星问卷的形式来评价，通过Morisky依从性问卷来评价2型糖尿病患者的用药依从性;②药物治疗管理方案的制定：包括药物治疗计划以及评估指标的下达。综合分析患者肝肾功能、疾病状态、用药方案等情况，给患者制定个体化的MTM方案。通过评估患者用药相關需求，来确认疗效与药物治疗中的相关问题，优化药物治疗方案。通过糖尿病管理APP向患者下达血糖、血压、血脂等药物治疗管理控制目标，并建立患者随访时间表;③药学随访：采用面对面、微信群组以及糖尿病管理APP相结合的方式，对患者进行3个月的药学随访。

根据1.2项下的药学服务关键步骤建立信息化辅助的MTM药物服务流程图。见图1。

2 MTM实践案例

通过分析1例MTM案例来详细说明信息化辅助的2型糖尿病患者药学服务模式。

2.1 采集患者信息

患者，女，62岁，身高166 cm，体重86 kg，BMI 31.2 kg/m2，患有2型糖尿病多年，近来血糖控制不佳，因劳累导致口干多饮多尿症状反复。临床诊断为：2型糖尿病;2型糖尿病性周围血管病变;高血压病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝;腰椎间盘突出;甲状腺功能亢进症。患者的主要诉求是：虽服用多种降糖药，但血糖控制不佳，是否有药物治疗的因素？患者自觉服药种类过多，是否能够进行药物种类精简？患者用药情况。见表1。

2.2 患者病情及药物治疗效果的评估

对患者病情及药物治疗结果进行评估，根据微信问卷评估结果，患者自我管理行为水平为中等、用药依从性不佳。在疾病治疗方面，糖尿病及甲亢控制不佳、血压和血脂控制尚可。见表2。

2.3 确认疗效与药物治疗中相关问题

患者在药物治疗中存在的问题有：①适应性：羟苯磺酸钙胶囊治疗微血管病疗程为1～2个月，患者已用药6个月，且药物疗效不明显;②有效性：2型糖尿病及甲状腺功能亢进控制不佳，血压和血脂控制尚可;③安全性：患者3个月前加用利拉鲁肽，出现食欲减退症状，用药时间与不良反应出现时间有时间相关性，因此考虑患者出现的食欲减退症状与利拉鲁肽相关;④依从性：根据微信星问卷药物依从性调查结果，患者的用药依从性评分为1分，表明患者的用药依从性很低，患者经常有忘记服药或不注意服药的经历。不注意服用的药物为：二甲双胍片及达格列净片偶有漏服;甲巯咪唑片自觉症状好转后停药半年，导致甲亢症状再发。

2.4 拟定监护计划的治疗目标

根据患者的药物治疗结果，确定血糖目标值为：空腹血糖<7.0 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%;血压目标值<130/80 mmHg;血脂目标值：三酰甘油<1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L;甲状腺功能亢进治疗目标为达到实验室检查的正常范围。向患者强调加强血糖监测及规律服药的重要性，通过糖尿病管理APP向患者下达血糖、血压、血脂等药物治疗管理控制目标。见图2。

2.5 执行药学干预

药物治疗干预包括药物治疗方案和生活方式的干预。在药物治疗方面进行的药学干预有：①患者使用羟苯磺酸钙胶囊治疗糖尿病周围血管病变疗程已超6个月，自觉疗效不明显，根据说明书羟苯磺酸钙胶囊用于治疗微血管病的疗程为1～2个月，用药已超疗程，征得患者主管医生同意后，建议患者停药;②患者糖化血红蛋白7.9%，空腹血糖9.20 mmol/L，未达到血糖控制目标。患者使用利拉鲁肽出现胃不适、食欲减退的症状，大部分患者在继续治疗情况下胃肠道反应会减轻，建议患者继续使用。有研究表明睡前服用二甲双胍可明显降低空腹血糖[11]，患者空腹血糖较高，建议患者二甲双胍服用时间从晚饭后调整为睡前;③患者用药依从性较差，自觉甲状腺功能亢进症状好转后，停服甲巯咪唑片半年，导致甲亢症状再发。对患者进行用药依从性教育，甲亢是由于甲状腺激素分泌异常引起的一种内分泌系统疾病，这种疾病具有难根治且复发率高的特点。和短期服用甲巯咪唑片相比较，长期服用甲巯咪唑片更能降低甲亢复发率，达到更好的治疗效果[12]。患者偶尔漏服二甲双胍片和达格列净片，教导患者提高对降糖药的认识，使其加强用药依从性。二甲双胍的疗效和安全性得到了多项研究的证实，国内外糖尿病治疗指南主张如果患者无禁忌症和不耐受，二甲双胍应是治疗2型糖尿病的首选药物，且应全程保留在糖尿病治疗方案中[13]。达格列净能够降低心血管疾病的发生风险[14]。对患者容易漏服的几种药物，帮助患者在掌控糖尿病APP中设置按时服药提醒，在到服药时间后，手机屏幕上会出现一条提醒患者服药的信息，防治患者漏服药物，提高用药依从性。见图3。

除对患者的药物治疗进行干预外，同时对患者进行生活方式的干预。患者BMI为31.2 kg/m2，远远超出指南中推荐的BMI控制目标24。告知患者需要通过科学饮食，坚持运动的方式来减轻体重，这样不仅可以减轻胰岛素抵抗，还可以降低心血管疾病的发病风险。

2.6 建立药学随访时间

随访是MTM一个重要的环节，可以保持治疗方案的持续性。本研究对患者的随访模式为APP互联实时互动+定期随访，随访时间为3个月。APP互联实时互动主要通过掌控糖尿病APP和微信互动平台来实现。定期随访主要包括一个月一次的APP或面对面随访。

2.7 患者的疗效随访评估

患者按照优化后的药物清单服药3个月后，药师对其进行随访评估。评估结果显示患者目前能够坚持服用各种药物，空腹血糖控制在<7.5 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L范围内，糖化血红蛋白7.2%，空腹血糖较前下降明显;体重下降3 kg;用药依从性评分1分，用药依从性较前明显提升;体育锻炼较前有所加强。

3 讨论

3.1 探索建立信息化辅助的2型糖尿病患者MTM新模式

在本例MTM药学服务案例中，药师针对患者在药物治疗方面存在的问题，提出治疗建议，获得了患者的认可。具体体现在：①评估患者药物使用的安全性、有效性和依从性等问题。本案例中存在超疗程用药、依从性差及未达到药物治疗目标等用药问题，药师分别就这些问题提出用药建议或解决的措施;②药师使用信息化辅助手段，对患者进行为期3个月的药学随访，帮助患者提高自我管理水平，持续提升药学服务质量。

藥师通过信息化辅助手段对2型糖尿病患者进行药学干预，能够帮助患者更好执行医嘱，提高用药依从性。信息化辅助手段对2型糖尿病患者进行药物治疗管理的特点是能够实时、高效的帮助患者解决在药物治疗中出现的问题，并为患者提供个体化的药物治疗服务。这种管理模式可减少患者频繁来往于医院的次数，提高治疗的效率，增加患者的信任度和满意度[15]。

3.2 提升药师专业技能、改革药学服务模式

随着我国“医改”方案的深入实施，传统的以调剂为中心的药学工作模式将面临改革。药师将更多的用药学专业知识为患者服务，通过优化治疗方案，对患者进行用药教育、提供药物咨询等方面来为患者进行药学服务。在执行药学服务的过程中，提高患者用药的有效性、安全性及依从性。

开展MTM的局限性包括患者对药师的认可度低，这就需要药师来不断提升专业水平来增加患者的满意度。MTM服务是一项专业的药学监护的实践方法，需要具备专业知识以及经过MTM培训的药师来进行。药师需要熟练掌握常见的慢性疾病的国内外药物治疗指南，熟悉药物相互作用、药物不良反应等信息[16]。同时药师需要具有一定的检索和阅读英文文献能力，能够不断学习国外的治疗方法。在同患者沟通方面，要有一定的沟通技巧，感同身受的去聆听患者的需求，并能使其愿意按照MTM方案去执行。在帮助患者优化药物治疗方案，提高药物疗效的同时，有助于推动药师“以药物为中心”向“以患者为中心”的服务模式的转型，并实现药师的自我价值[17]。

3.3 建立健全MTM医保支付体系

以患者为中心的MTM的理念还尚未被公众认知，在医疗机构和卫生管理部门的普及度不高，尚处于探索阶段[18]。在美国，MTM的价值已经得到了政府、保险机构以及社会的一致认可，且已经被纳入到美国老年医疗保险制度中，美国药师可以获得同时期医师水平一致的报酬[19-21]。目前我国开展MTM相关的政策和制度并不完善，未纳入医保，个人支付意愿不高，且未形成定性定量的考核指标，导致药师进行无偿的药学服务。为了MTM服务模式的可持续性，势必要加强公众的认知，并将MTM纳入医保支付范围，这样才能有更多的药师参与到MTM药学服务中。

综上所述，MTM的实施和推广离不开信息化建设，通过信息化平台来建立MTM数据库，可以为患者提供更综合全面的信息，给药师提供更全面的知识库和技术支持。随着我国人口老龄化趋势的加重，我国对MTM的需求将会增加，药师会在药学服务中实现自身的职业价值，同时也可促进合理用药的发展。

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（收稿日期：2020-07-10）