超声引导下甲状旁腺微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效

彭云 温美玲 倪军 刘康 李俊韬

[關键词] 甲状旁腺微波消融;甲状旁腺全切除;自体前臂移植术;继发性甲状旁腺功能亢进

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0084-04

Efficacy of ultrasound-guided microwave ablation of parathyroid glands in the treatment of secondary hyperparathyroidism

PENG Yun1   WEN Meiling2   NI Jun1   LIU Kang1   LI Juntao1

1.Department of Thyroid and Breast Surgery，Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou   341000，China;

2.Department of Anesthesiology， Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou   341000，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided microwave ablation（MWA） of parathyroid glands in the treatment of the secondary hyperparathyroidism（SHPT）. Methods A total of 110 SHPT patients admitted to our hospital from January 2019 to August 2019 were selected. They were divided into the control group and the study group by random number method. Patients in the control group were treated with total parathyroidectomy combined with autologous forearm transplantation. Patients in the study group were treated with ultrasound-guided MWA of parathyroid glands. The parathyroid hormone （PTH），blood calcium and blood phosphorus were compared between the two groups after operation，and the clinical indexes，complications and recurrence of the two groups were compared. Results PTH，blood calcium and blood phosphorus were lower in the study group than those in the control group at 24 hours，1 week，1 month，3 months，6 months and 1 year after operation，with statistically significant differences（P<0.05）.The operation time of the study group was（35.22±8.31）min，and the time of getting out of bed after operation was（7.62±1.41）h，which were shorter than those of the control group[（90.12±10.14）min，（36.45±7.54）h]. The amount of intraoperative blood loss in the study group was（3.43±2.82）ml，which was less than that in the control group [（58.62±21.94）ml]. The incidence of complications in the study group was 5.45%， and the recurrence rate was 1.82%，which were lower than that in the control group（25.45%， 20.00%），with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided MWA of parathyroid glands is effective for patients with SHPT，with shorter operation time，faster postoperative recovery，lower complication rate，lower recurrence rate，and higher safety.It is worthy of clinical application.

[Key words] Microwave ablation of parathyroid gland;Total parathyroidectomy;Autologous forearm transplantation;Secondary hyperparathyroidism

在临床上，慢性肾衰竭反复血液透析的最常见并发症之一是继发性甲状旁腺功能亢进，该疾病的发病率高达27%[1]。继发性甲状旁腺功能亢进的临床症状主要表现为肌肉无力、皮肤瘙痒、骨关节疼痛等，给患者的生活质量造成了严重的影响[2]。目前，临床治疗继发性甲状旁腺功能亢进患者的方法种类较多，如药物治疗、手术切除治疗（甲状旁腺全切除+自体前臂移植术（Total parathyroidectomy+autologous forearm transplantation，TPTX+AT）、微创治疗（微波消融（Microwave ablation，MWA）[3]。其中，药物治疗只针对于早期轻症的继发性甲状旁腺功能亢进患者，对于中晚期重症难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者疗效甚微。外科手术因全身麻醉、颈部创伤、手术风险的缘故，许多患者拒绝手术。而且手术治疗的1年复发率较高，约为15%;近年来，随着医学技术水平的进一步提升，微创治疗应运而生，MWA治疗已成为继发性甲状旁腺功能亢进患者治疗的热点。我院继发性甲状旁腺功能亢进患者治疗时，应用超声引导下甲状旁腺MWA治疗效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1—8月收治的继发性甲状旁腺功能亢进患者110例，用随机数字法分为研究组和对照组，每组各55例，其中研究组男性患者28例，女性患者27例，年龄37～73岁，平均年龄为（55.1±1.2）岁，血液透析时间2～15年，平均血液透析时间为（8.1±1.4）年。对照组男性患者29例，女性患者26例，年龄36～72岁，平均年龄为（54.8±1.9）岁，血液透析时间2～14年，平均血液透析时间为（7.8±1.1）年。两组患者的基础资料（性别、年龄、血液透析时间等）比较，差异无统计学差异（P>0.05）。

纳入标准：①患者全部符合继发性甲状旁腺功能亢进的临床诊断标准[4]并确诊;②药物治疗没有效果的患者;③血甲状旁腺激素增高（>800 pg/mL）的患者;④经过甲状腺彩超、颈部CT或甲状旁腺显像检查，显示患者有1个以上且直径>1 cm的甲状旁腺增大;⑤术前已行甲状旁腺结节穿刺细胞学检查排除甲状旁腺恶性肿瘤;⑥药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症（血钙>2.5 mmol/L或血磷>1.94 mmol/L）;⑦临床症状严重，包括骨外组织钙化、骨畸形、骨痛、皮肤瘙痒等;⑧内科保守治疗无效（>6个月）;⑨没有接受过任何介入、手术等侵袭性治疗。排除标准：①心肺功能不全患者;②甲状旁腺没有安全穿刺路径的患者;③原发性甲状腺功能亢进症的患者;④重度高血压、凝血功能障碍、糖尿病患者;⑤无法耐受手术切除的患者;⑥没有停用抗凝药或糖皮质激素的患者;⑦恶性肿瘤、心脑血管疾病患者;⑧精神障碍或认知功能异常患者;⑨临床资料不完整的患者。所有患者对此次研究均知情且同意，同时，已经过我院伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组患者应用TPTX+AT治疗。研究组患者应用ECO-100A1型微波治疗仪（南京亿高）在Mylab90彩色超声仪（意大利百胜）超声引导下行甲状旁腺MWA治疗，内容如下：①常规消毒、铺巾，患者需取仰卧位，并充分暴露颈部，在超声探头上，均匀涂抹耦合剂，并用无菌塑料护套包裹。②应用1%利多卡因对穿刺点、局部穿刺针道进行浸润麻醉，在彩超引导下，将5～10 mL的冰生理盐水肾上腺素溶液注射在甲状旁腺后缘四周，建立一个安全隔离带，其中宽约5 mm左右，避免手术中误损边缘组织。③手术前，先在超声引导下，把16G半自动活检针经皮放置在明显增大的甲状旁腺上，实施穿刺活检，进行病理检查，以排除恶性病变。④在超声引导下，将微波消融针经皮沿甲状旁腺长径方向刺入病灶。输出功率设置为：25～35 W，消融时间为20 s。在穿刺时，针尖需一直处在超声能观察的区域内。消融的方式要从增生腺体后缘下极开始，通过逐渐退针的方式开展，叠加消融区，对全部腺体进行无缝完全覆盖，退出消融针，然后1枚腺体结束治疗。⑤较大的甲状旁腺腺体消融后，停止手术，用冰袋对颈部进行冷敷，待15 min后，抽血对术中动态甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）进行检测，依据Seehofer D术中PTH标准：TH15≤150 pg /mL或PTH15/PTH0（术晨PTH）≤30%，符合其中一条，提示手术成功。如果术中PTH没有达到标准，需对剩余的甲状旁腺进行补充消融，先进行部分消融，如果复查术中PTH达到标准，提示结束手术，否则将甲状旁腺全部消融。要注意的是：在消融的同时，术者需间断性的同患者沟通，观察其发音情况，若声音发生嘶哑，必须及时结束治疗，等患者声音恢复后，现应用喉镜检查声带，再进行消融治療。

1.3 观察指标

统计两组患者手术前和手术后24 h、1周、1个月、3个月、6个月、1年对PTH、血钙及血磷值进行检测，检测方法：PTH：应用化学发光免疫分析法进行测定;血钙：应用分光光度法进行测定;血磷：应用染料法进行测定，正常值范围：PTH：130～630 pg/L;血钙：2.25～2.75 mmol/L;血磷：0.81～1.45 mmol/L[5]。观察两组患者的临床指标，其中包括：手术时间、术中出血量、术后下床时间，并比较两组患者在手术后发生并发症的情况以及复发的情况，其中，并发症包括：顽固性低钙血症、声音嘶哑等，复发标准：手术后6个月PTH升高>300 pg/mL，并发生相应临床症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PTH、血钙、血磷值对比

研究组手术后24 h、手术后1周、手术后1个月、手术后3个月、手术后6个月、手术后1年的PTH、血钙、血磷值低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～3。

2.2 两组临床指标、并发症情况及复发情况对比

研究组手术时间（35.22±8.31）min、术后下床时间（7.62±1.41）h短于对照组（90.12±10.14）min、（36.45±7.54）h，研究组术中出血量（3.43±2.82）ml小于对照组（58.62±21.94）mL且研究组并发症发生率5.45%、复发率1.82%低于对照组25.45%、20.00%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

慢性肾衰竭会导致高磷、低钙血症等症状，从而刺激甲状旁腺细胞增生分泌PTH，释放破骨细胞活性，增高血钙，长时间的肾衰环境还会减弱甲状旁腺细胞对钙离子受体的灵敏度，使得血钙升高的同时，PTH依旧大量分泌。有医学研究资料显示，钙、磷、PTH是反映甲状旁腺功能的重要指标，如果其中一项指标没有达到标准，则患者的死亡风险是正常指标患者的151%左右，给患者的健康安全造成了严重的危害[6]。因此，继发性甲状旁腺功能亢进治疗需要以降低血磷、维持血钙、控制PTH为基本原则[7]。目前，临床治疗继发性甲状旁腺功能亢进患者的方法种类较多、疗效不同，其中，TPTX+AT治疗最为常用，该手术方法尽管有一定的疗效，不过，如果移植腺体失活，就会使得患者发生顽固的低钙血症，预后效果较差[8]。近年来，微创技术现已在临床广泛应用，具有创伤小、手术时间短、安全性高、术后恢复快、可重复操作等特点[9-10]。有研究资料指出，MWA是一种热消融的微创疗法，其原理是利用电磁波使带电离子振动，并与周围离子或分子碰撞而产热，致使组织局部温度瞬间升高而发生凝固性坏死[11-12]。微波热效率高，MWA治疗创伤小，操作方便，治疗省时，消融范围可控，肿瘤灭活效果好，现已被临床广泛用于治疗肝脏、肺脏、肾脏、肾上腺等实体肿瘤[13-14]。而超声引导下甲状旁腺微波消融术是一种新型的治疗继发性甲状旁腺功能亢进患者的微创技术，通过射频和激光消融的方案，借助电磁波热凝固病灶组织，使其脱水坏死，以达到治疗的效果[15]。由此可见，继发性甲状旁腺功能亢进患者治疗时，应用MWA治疗可降低PTH、血磷、血钙水平，延长患者生存率。本研究结果显示，研究组手术后24 h、手术后1周、手术后1个月、手术后3个月、手术后6个月、手术后1年的PTH、血钙、血磷值低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组手术时间（35.22±8.31）min、术后下床时间（7.62±1.41）h短于对照组（90.12±10.14）min、（36.45±7.54）h，研究组术中出血量（3.43±2.82）mL小于对照组（58.62±21.94）mL且研究组并发症发生率5.45%、复发率1.82%低于对照组25.45%、20.00%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明继发性甲状旁腺功能亢进患者治疗时，应用超声引导下甲状旁腺MWA治疗，丰富了继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗手段，不仅可以缩短住院时间、减轻手术痛苦，而且还满足了患者在治療疾病的同时对美的追求，具有很好的社会效益和经济效益。

综上所述，继发性甲状旁腺功能亢进患者治疗时，应用超声引导下甲状旁腺MWA治疗效果明显，可有效改善临床症状、缩短手术时间、减少术中出血量、加快术后下床时间，同时降低并发症发生率、减少复发率，安全性高，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2020-12-28）