朱氏伤科舒筋活血药配合正脊手法治疗腰椎间盘突出症临床观察

陈赟琪，侯为林，许泽昱，郑 涵，陈伟峰

(常州市中医医院 颈腰痛诊疗中心，江苏 常州 213003)

腰椎间盘突出症(LDH)作为临床中常见的腰腿痛原因，多发于青壮年，男性居多。目前对于该病的治疗，西医以西药口服或手术治疗为主，中医治疗有针灸、推拿、中药内服外敷等，国内多种骨伤流派在防治腰椎间盘突出症中疗效突出[1]，但并未形成统一的方案，进行推广。

中医学认为本病属于“腰痛”“痹证”范畴。引起腰腿痛的原因主要有三个方面：内因是肾气亏虚、气血不足，外因一是外伤、劳损，二是外邪入侵。传统医学对于腰痛病因、病机的认识与现代医学基本一致。

江苏常州朱氏伤科是享誉江南的一大中医骨伤流派，在省内外有着广泛影响，朱氏伤科融整骨手法、中医内治、外治于一体，治伤主张筋骨并重，急性损伤尤重气血。多年来，朱氏伤科传人不断总结诊疗经验，在手法整骨、中药疗伤等方面形成了较为完整的朱氏伤科特色诊疗体系。近年来，其又创新开发了中医正脊疗法，在腰椎间盘突出症的治疗方面疗效显著，形成了“气血同调、筋骨同治”的理论思想，建立了“攻补兼施、内外同治、筋骨并重”的治疗法则。研究经验方舒筋活血药口服配合正脊手法治疗腰椎间盘突出症的相关临床经验，进一步推广朱氏伤科流派特色腰椎间盘突出症中医诊疗方案意义重大。

本研究比较朱氏伤科舒筋活血药配合正脊手法以及常规腰椎牵引配合美洛昔康分散片治疗腰椎间盘突出症的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

受试者来源于常州市中医医院颈腰痛诊疗中心住院病例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例，患者年龄、性别、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。研究应用盲法(数据采集盲，数据评价者盲)。使用盲法进行疗效评价，分离操作者、统计者及研究者。

1.2 诊断与纳入标准[2]

1.2.1 西医诊断标准 ①有慢性劳损史或腰部外伤史；②腰部疼痛放射至下肢或臀部，疼痛因腹压增加而加剧；③腰椎生理弧度消失、脊柱侧弯，病变节段棘间或棘旁压痛并向下肢放射；④腰椎功能活动受限；⑤责任节段的神经分布区有异常感觉，直腿抬高试验、加强试验阳性，跟、膝腱反射减弱或消失，踇背伸或跖屈肌力减弱；⑥影像学检查(X片、CT、MRI或椎管造影)与临床表现相符。

表1 两组患者一般情况比较

1.2.2 中医证候诊断标准 ①气滞血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦；②寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧；③湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数；④肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻。此型包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症；⑤气虚血瘀证：腰部外伤日久或平素劳累，腰背疼痛无力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脉弦细弱。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述腰椎间盘突出症西医诊断标准及中医气滞血瘀型诊断标准者；②年龄18～65岁；③能接受手法治疗及中药汤剂治疗者；④接受CT、MRI检查，且明确诊断者；⑤自愿接受本临床研究者。

1.2.4 排除标准 ①年龄小于18岁或大于65岁者；②腰椎肿瘤，腰椎结核，腰椎滑脱，严重骨质疏松，压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，腰椎间盘突出压迫马尾神经者；③曾因腰椎间盘突出症行手术治疗者；④合并有严重内科系统疾病者，如严重心脏病等；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥精神病患者。

1.2.5 剔除标准 ①受试者在试验过程中出现严重威胁生命的器质性病变；②受试者依从性差，无法遵医嘱治疗；③患者在受试过程中同时接受其他试验治疗，影响试验结果者；④因各种原因无法采集评价指标者。

1.3 治疗方法

治疗组患者采用朱氏伤科经验方舒筋活血药口服配合正脊手法治疗。舒筋活血药是由我院名老中医朱龙骧经验方制成的复方制剂(苏药制字 Z04001701)，处方由党参20 g、黄芪20 g、牛膝20 g、伸筋草45 g、杜仲叶20 g、川芎35 g、川断20 g、徐长卿20 g、鸡血藤45 g、豨签草45 g、寻骨风45、骨碎补20 g、60度白酒105 g，苯甲酸钠3 g组成。口服，25 mL/次，3次/日。

朱氏正脊手法：先予以舒筋三法，分三步：首先弹拨按揉理筋，患者取俯卧位，背部放松，医者立于患者侧后方，以双手拇指由上向下按揉腰椎棘突两侧肌肉，再由垂直方向反复左右弹拔腰部肌肉纤维，从轻到重、由内而外、自上而下松解痉挛、粘连的肌肉组织，疏经通络，放松腰部肌肉；其次是舒顺筋骨，患者取侧卧位，医者立于患者侧方，双手手掌按住患者腰背部及臀腿后侧肌肉，平行于肌肉纤维方向自上而下，沿大腿后侧至跟腱捋筋3 min，并点按委中穴、承山穴等，至局部产生酸胀感，疏通下肢气血、舒展下肢肌肉；最后静定通络，患者取侧卧位，医者立于患者身侧，用拇指腹点按腰眼、腰阳关、环跳、环中、承山、委中等穴15 s，起到固定、止痛的作用。

再予以调脊通督法，分两步：首先采用侧卧位斜扳法，先令患者俯卧于治疗床上，触摸定位错位的椎体，后令患者侧卧，以右侧卧为例，医者立于患者腹侧，左下肢屈髋屈膝，右下肢伸直放松，左肩膀部后伸，医者以右手肘扣住患者左侧臀骶部，左手顶住患者左肩前方用力推扳使脊柱纵向旋转，可听见清脆弹响提示复位成功。然后点按双侧腰肌，以一指禅法依次按揉环跳、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉穴，以通经活络，改善神经传导，促进神经组织恢复。

对照组患者采用常规腰椎牵引配合口服美洛昔康分散片治疗，口服美洛昔康分散片(上海信谊嘉华药业有限公司，国药准字 H31020557)，每次1粒，7.5 mg，早晚各1次。常规腰椎牵引：电动牵引床(JGCIII型)，电动牵引由程序自动控制，牵引至极位后放松10 s，以此循环。单次牵引时间为20 min，牵引重量一般为患者体质量的1/10～1/5，首次牵引重量应较轻，待患者适应后可逐步加重，观察治疗效果相应调整重量。

1.4 疗效评价指标

1.4.1 疼痛评价指标 采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)对患者治疗前后分别进行评分。VAS评分采用视觉模拟刻度尺，10分代表最痛，0分代表不痛，由患者根据疼痛情况在视觉模拟刻度尺上做竖线标记，记录疼痛评分[3]。

1.4.2 功能评价指标 采用日本矫形外科腰椎评分(JOA评分)对患者治疗前后腰椎功能进行评分。JOA评分从主观症状、临床体征、日常活动受限度三个方面来评价患者腰椎功能，总分29分，分数越低，功能障碍越大[4]。

1.4.3 有效率指标 使用《中医病证诊断疗效标准》[5]对疗效进行评定。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分) / (29-治疗前评分) ]×100%。改善率>95%为痊愈，60%～95%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。

1.5 安全性评估

安全性评估指标：①生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；②血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、心电图；③其他不良事件。发生不良事件时，根据严重程度决定是否中止试验，并根据受试者病情对症处理。当出现严重不良事件时，应立即采取措施，保护受试者安全。追踪随访所有不良事件，详细记录处理过程及结果，直到妥善解决，若检查异常则应追踪至恢复正常或用药前水平。追踪方式根据不良事件的轻重程度选择电话、门诊、住院等多种形式。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS、JOA评分比较

两组患者治疗前VAS、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗，治疗组患者JOA评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分及JOA评分比较

2.2 两组患者临床疗效比较

经过治疗，治疗组痊愈0人，显效7人，有效19人，无效4人，总有效率为86.67%；对照组痊愈0人，显效2人，有效17人，无效11人，总有效率为63.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

3 典型病例

患者季某，男，41岁，腰痛牵及左下肢疼痛1年余，腰椎MRI提示L5/S1椎间盘偏左巨大突出，予以朱氏伤科舒筋活血药口服结合正脊治疗后，患者腰痛及左下肢疼痛明显好转。1年后随访复查MRI见突出的椎间盘明显缩小，神经根受压明显改善。见图1。

图1 某例患者治疗前后MRI对比

4 讨论

江苏省常州市中医医院朱氏伤科是享誉江南的一大中医骨伤流派，在省内外有着良好的声誉与广泛的影响。朱氏伤科融中医内治、外治于一体，治伤主张筋骨并重，急性损伤尤重气血调养[6]。多年来，朱氏伤科传人不断总结诊疗经验，在中药疗伤、手法正骨等方面形成了较为完整的朱氏伤科特色诊疗体系。近年来，其又发展创新了中医正脊疗法治疗腰椎间盘突出症，疗效显著，形成了“气血同调、筋骨同治”的理论思想，建立了“攻补兼施、内外同治、筋骨并重”的治疗法则。

内治首调气血，朱氏伤科自制舒筋活血药，此方是根据我院已故名老中医朱龙骧先生的经验方研制而成的复方制剂，经过数十年的临床验证，证实其具有活血化瘀、抗炎镇痛的效果[7]。全方由牛膝、伸筋草、杜仲叶、川芎、黄芪、党参、川断、徐长卿、鸡血藤、豨签草、寻骨风、骨碎补、白酒等十数味药材组成。鸡血藤、牛膝、川芎、白酒活血通络；黄芪、党参补气行血；骨碎补、杜仲叶、川断补肝肾强筋骨；寻骨风、豨莶草祛风除湿、通络止痛。诸药共奏活血通络、蠲痹镇痛之功效。研究表明活血化瘀中药对腰痛患者血液流变学、血液动力学以及微循环有一定的调节作用，可加速炎性介质的吸收，减轻神经根的炎性反应，缩短炎症周期等，动物实验也已经证实舒筋活血药具有抗炎、镇痛作用，而无任何急性毒副作用[8]。

外治筋骨并重，先治筋再正脊。先以朱氏治筋三法理顺筋肉，治筋三法分为弹拨、舒顺、静定[9]。弹拨分筋法缓解痉挛，分离粘连，疏通经络，促进局部血液循环；舒顺按抹法进一步恢复解剖位置；静定按压法起到止痛、固定作用。手法要求轻柔绵软，外柔内刚，力量由轻渐重，力达深层，减轻患者皮肉疼痛。再以调脊通督法整复错动的脊柱关节振奋、振奋阳气。督脉循身之背，入络于脑，督总统一身之阳气，络一身之阴气，如果督脉脉气失调，就会出现实则脊强、虚则头重的病症，此为督脉经络之气受阻，清阳之气不能上升之故。调脊通督法以督脉(脊柱)为中心的中医学基本理论为出发点，采用整复脊柱关节错动手法，从而使督脉的气血条达、经络通畅、阴阳调和，进而达到消除病痛的目的。本法调理脊柱关节功能，调和丹田元气，疏通经络、振奋阳气，从而恢复脏腑、经络机能，最终使脊柱条达，督脉通畅，脏腑各司其职，此为正本清源、标本兼治的治疗手法。

本研究结果显示，使用舒筋活血药口服配合正脊手法治疗腰椎间盘突出症的总有效率高于对照组，VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，且未出现不良反应。该疗法安全、便捷、疗效显著，为进一步推广朱氏伤科流派特色腰椎间盘突出症中医诊疗方案提供了可靠依据。