杠杆定位与正脊手法治疗腰椎间盘突出症的效果比较

胡思进 龚兆阳 金理柜

[摘要] 目的 比较杠杆定位手法与正脊手法治疗腰椎间盘突出症的效果。 方法 选取2015年3月～2017年11月瑞安市中医院收治的腰椎间盘突出症患者302例，按照随机数字表法分为治疗组（152例）和对照组（150例）。治疗组采用杠杆定位手法联合牵引，对照组采用采用传统正脊手法配合牵引。两组的治疗时间与次数均相同，治疗结束后比较两组临床效果。 结果 治疗后，两组视觉模拟评分（VAS）较治疗前下降，日本骨科协会评估治疗分数（JOA）均较治疗前升高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后治疗组的VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗组临床效果优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症效果确切，值得临床推广应用。

[关键词] 脊柱疾病；腰椎间盘突出症；杠杆定位；正脊

[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0075-04

[Abstract] Objective To compare the curative effect of lever positioning and chiropractic manipulation in the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Methods From March 2015 to November 2017， 302 cases of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc admitted to Rui′an Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected， according to the random number table method， they were divided into treatment group （152 cases） and control group （150 cases）， the treatment group was given lever positioning combined with traction， the control group was given traditional chiropractic manipulation traction. The time and number of treatment in two groups were the same， the curative effects between the two groups were compared after treatment. Results After treatment， the scores of visual analogue scale （VAS） in two groups were lower than those before treatment， the Japanese Orthopaedic Association scores （JOA） were higher than those before treatment， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）； after treatment， the VAS score in treatment group was lower than that of control group， the JOA score was higher than that of control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The curative effect of treatment group was better than that of control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The curative effect of lever positioning for treating prolapse of lumbar intervertebral disc is definite， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Spinal cord disease； Prolapse of lumbar intervertebral disc； Lever positioning； Chiropractic manipulation

腰椎间盘突出症是腰部疾患中的常见病、多发病，严重影响着患者的工作与生活。本病属于祖国医学“痹症”范畴，发病率呈逐年上升趋势。手法治疗本病是祖国医学特色疗法，包括传统正脊手法、杠杆定位手法等。传统正脊手法多采用斜扳腰椎法，临床较常用；杠杆定位手法由浙江中医药大学吕立江原创[1]，适应范围广，男女不限，常见类型的腰椎间盘突出症均可应用，两种手法临床疗效各有不同。为进一步研究其疗效差异，本研究分别对采用两种手法治疗腰椎间盘突出症的患者进行观察并比较，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月～2017年11月瑞安市中医院就诊的腰椎间盘突出症患者302例，其中男160例，女142例，年龄20～71岁，按照隨机数字表法将其分为治疗组与对照组。治疗组152例，男80例，女72例；平均年龄（54.70±10.78）岁；平均病程（5.67±3.39）d。对照组150例，男80例，女70例；平均年龄（54.29±10.21）岁；平均病程（5.68±3.67）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①常发于青壮年。②有腰部外伤、慢性劳损或者受寒湿史。③腰痛向臀部及下肢放射，于腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。⑥X线摄片、CT及MRI检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生；CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 排除标准

①病情不能明确诊断；②合并胸腰椎骨折；③骨质疏松严重者；④女性患者妊娠期；⑤严重心、脑血管、肝、肾等原发性内科疾病者；⑥罹患精神疾病者；⑦胸腰椎结核性疾病以及肿瘤等患者；⑧腰部皮肤破损患者；⑨依从性较差，预计不能按规定进行有效诊治，无法评估疗效、愈后，或者就诊资料不全等影响疗效评定者。

1.4 治疗方法

1.4.1 牵引

主要采用胸腰牵引法，患者仰卧于床上，在胸部及骨盆处缚好牵引带后，作对抗牵引，每侧重量各用8～15 kg（按照体重不同选择重量），每天牵引1次，每次约30 min。

1.4.1.1 治疗组 采用杠杆定位手法联合牵引。杠杆定位手法如下，①屈髋屈膝法：患者仰卧位，两下肢伸直，术者一手扶住患者小腿，另一手扶住患者踝部，作屈髋屈膝后拉直，反复3次。②直腿抬举法：患者继续仰卧，术者一手扶住患者膝前部使下肢伸直，另一手扶住患者踝部，膝伸直然后被动抬高患肢上举， 逐渐加大幅度抬举3次。③杠杆定位法：患者使用腰椎牵引后，应用杠杆定位整复手法（根据患者突出部位定位，医者利用两手臂形成对角杠杆原理，用术者的右手肘鹰嘴定位着力于患者的患椎处，两手以适当力度握住患者的两踝关节，通过力臂作用，使腰椎产生过伸（背伸），患者于治疗过程中采取俯卧张口姿势，切忌屏气。④按摩松筋法：术者在患者背腰臀腿部，顺着足太阳膀胱经循经下至足，施行按摩放松，反复作3次。

1.4.1.2 对照组 采用传统正脊手法配合牵引。传统正脊手法如下，①俯卧拔伸法：术者一手按于患者的腰背部，另一手托住患者两腿或者单腿，使患者腿部后伸，术者相对用力。②牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引3 min。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。③斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧位于上方，屈曲患侧下肢，并使腱侧下肢保持伸直。术者在患者面前站立，术者肘部弯曲，用掌根部按在患侧肩前方，另一手掌根部按在臀部，双手对向用力扳动，使臀部和上身朝相反方向旋转（肩膀旋后臀部旋前），从而带动腰椎缓慢旋转，使扭转中心逐渐靠近病变的腰椎节段。术者在患者的脊柱扭转到达弹性限制位时会有抵抗感，此时可予适当力度作推扳动作，随即可闻及清脆的弹响声，通常表示复位已经成功。弹响声的闻及虽通常预示复位成功，但不可刻意追求弹响。④按摩松筋法：术者在患者背腰臀腿部，顺着足太阳膀胱经向下至足，施行按摩放松，反复作3次。

1.4.2 辅助治疗

两组患者操作结束后平卧休息同等时间方可离床，同时用腰围保护。两组患者牵引整脊手法治疗每周3次，每次约30 min，3周为1个疗程。属患者平卧位休息，腰部加枕垫一般在1周以后应用，要按照腰椎曲度改变程度选择适当高度。3周后予以腰围保护适当下床活动，在3个月内要不作弯腰活动。

练功疗法必须调动患者的主动功能锻炼积极性，加强腰背肌及下肢肌肉的锻炼，主要的练功疗法有踝泵方式、蹬空蹬腿、直腿抬举、五点支撑等功能锻炼。

1.5 观察指标及疗效判定标准

观察指标为视觉模拟评分（VAS）[2]、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）[3]以及疗效评定情况。

VAS评分根据患者主观判断评分，从0～10分疼痛程度由轻及重。JOA评分根据医生客观判断评分，从0～29分人体功能障碍程度由重及轻。疗效评定标准参照《整脊疾病学》[4]。痊愈：①症状体征消失；②腰腿部的活动功能恢复正常，直腿抬高试验阴性；③影像学X线检查显示椎曲恢复，中青年改善到Ⅰ、Ⅱ级，老年患者较治疗前恢复至Ⅰ级。好转：①症状减轻，疼痛消失，尚存在下肢麻痹；②腰腿部活动基本恢复正常，直腿抬高试验阴性或弱阳性；③影像学X线检查显示椎曲部分恢复，中青年恢复到Ⅲ级，老年患者略有改善。无效：症状体征未减轻，影像学X线无改变。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组内比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后视觉模拟评分比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且治疗组VAS评分显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组治疗前后日本骨科协会评估治疗分数比较

治疗前，两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组JOA评分均高于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；且治疗组JOA评分较对照组高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 兩组治疗效果比较

治疗组治疗效果优于对照组，差异有高度统计学意义（Z = 4.06，P < 0.01）。见表3。

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰椎间盘逐年发生退行性病变后，在外力作用下，病椎的纤维环破裂，髓核向外突出或脱出，刺激和挤压硬脊膜以及神经根，从而引起以腰部疼痛或伴下肢坐骨神经放射痛等临床症状为特征的腰腿痛疾患[5-7]。

胸腰牵引带作对抗牵引使椎间盘压力减低，使椎间隙增大，形成负压，椎间盘有回纳趋势，可解除肌肉痉挛以及周围韧带挛缩，使紧张的肌肉组织得到舒张和放松，使患者的脊柱得到制动，减少运动刺激，解除神经组织受压，有利于充血水肿的消退和吸收，可使腰椎后关节恢复正常对合关系，使变直（后凸）和侧弯的腰椎曲度恢复正常，同时恢复腰椎正常活动[8-10]。

推拿整脊疗法是非手术疗法的主要手段之一，其机制及效果得到了有关专家的普遍重视及肯定[11-13]，安全性亦较好[14]。在治疗腰椎间盘突出症中提出了“筋骨失衡，以筋为先”理论[15]，推拿整脊时要“先治筋，后调骨”，从而达到脊柱与周围组织的“筋骨平衡”。

杠杆定位整脊手法直接作用于腰椎病变节段，通常以组成该腰椎节段的上下两椎的棘突为骨杠杆，在手法的可控性方面较长杠杆手法更为准确，杠杆定位手法的节段被动运动集中于或限制于目标作用腰椎节段及其邻近，因而腰椎的总体被动运动一般控制在生理运动范围之内[16-17]，手法力度适当定位准确，“以巧代力”“巧力寸劲”则不会在施术过程中使受压神经根及邻近软组织出现医源性的机械损伤。由于整脊手法改善腰椎的曲度以及纠正了小关节紊乱，利于椎间盘回纳[18]，使神经根相对于椎间盘发生了位移，从而使腰椎间盘突出症患者的腰腿痛等症状得到很好的缓解，达到治疗的目的[19]。

平卧床休息是最基本的治疗基础，必须调动患者主动功能锻炼的积极性，逐步开展腰背肌及下肢肌肉的锻炼，增强腰腿部肌力，从而纠正脊柱的不稳定，恢复脊柱的相对平衡，这是治疗及巩固下腰部疾病的基本注意事项；功能锻炼是稳定脊柱、缓解腰椎间盘突出症症状的有效疗法之一[20-22]。发挥患者的主观能动性、强化康复训练对于治疗慢性下腰痛有较好的作用[23]，嘱患者接受并坚持，将有效预防腰椎间盘突出症的复发。另外，使用垫枕垫腰恢复脊柱生理弧度、还原腰椎生理曲度是预防和治疗腰椎间盘突出症复发的关键[24]。

综上所述，牵引推拿功能锻炼方法能使腰腿痛症状与体征得到有效缓解，腰部活动功能及下肢行走功能得以恢复，可有效解除患者病痛[25-27]。本技术操作简便，适应面广，痛苦小，不良反应率低，安全可靠，符合中医“简、便、验、廉”的中医技术原则，基层医师均可掌握，在基层医院具有很强的实用性，对提高医疗康复服务品质起到重要作用，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-02-21 本文编辑：苏 畅）