柴胡类方治案举隅

裴建锋

（河南省淅川县中医院，河南 淅川 474450）

《伤寒杂病论》是集当时医经家、经方家大成之作，理法方药俱备，被后世尊为中医四大经典之一。吴谦在《医宗金鉴》中更称其为“启万世之法程，诚医门之圣书”［1］。小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，和解表里，通达内外，攻补兼施，寒热并用，其用甚广。而柴胡类方是以《伤寒论》中小柴胡汤为基础加减化裁而来的一组方剂，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等，临床应用广泛［2］。笔者临证应用柴胡类方加减治疗各种常见病、疑难病疗效颇佳，介绍如下。

1 小柴胡汤治疗梅尼埃病

李某，女，52岁，2017年5月17日初诊。突发眩晕、呕吐，如坐舟船，动则加重，面色苍白，伴口苦耳鸣，不能进食，舌红苔白厚，脉弦滑，既往有类似发作病史，诊断为梅尼埃病，属小柴胡汤证，方用小柴胡汤加味。药用柴胡24g，黄芩12g，姜半夏15g，党参12g，白术15g，泽泻30g，枳实12g，竹茹10g，甘草9g，生姜9g，大枣6个。水煎服，每日1剂。服5剂后眩晕减轻，继服5剂眩晕未再发作，又服数剂以巩固疗效，嘱调畅情志，饮食清淡，加强锻炼，增强体质，此后未再复发。

按：梅尼埃病是中老年人较为常见的一种疾病。以突发的剧烈眩晕，并伴有耳鸣、耳聋及恶心呕吐为主证，故又称“内耳眩晕症”。常反复发作，以眩晕、呕吐为主症，符合小柴胡汤证，故给予小柴胡汤治疗而获良效。

2 大柴胡汤治疗粉刺

张某，女，25岁，2019年1月6日初诊。面部红色斑丘疹，部分丘疹上有脓头，反复发作2年余。曾就诊于多家医院，诊断为“痤疮”，经中、西医治疗后时轻时重。近1周来无明显诱因颜面部出现较多红色斑丘疹，部分丘疹上有脓头，少量囊肿结节，触痛明显，油腻感重。患者形体肥胖，平素饮食尚可，情绪不稳，易烦躁，胸胁满闷，睡眠较差，口苦，喜冷饮，小便微黄，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉弦滑数。诊断为粉刺（痤疮），属大柴胡汤证，方用大柴胡汤加减。药用柴胡24g，黄芩15g，半夏10g，枳实18g，芍药15g，大黄9g，蒲公英30g，桑叶10g，连翘30g，香附15g，甘草9g，生姜6g，大枣6个。用去渣再煎法煎服，每日1剂。7剂后颜面部大部分红斑丘疹消失，囊肿结节变小，油腻感明显减轻，大便转为正常。上方去大黄、蒲公英，加郁金15g以增强疏肝理气之功，继服7剂，无新疹再出，体重亦减少3kg，患者颇为满意，嘱患者平素保持良好心态，少食辛辣、油腻、生冷之物。半年后粉刺未再发作。

按：患者为青年女性，形体肥胖，脸大而圆，颈项短粗，腹部膨隆，情绪不稳，易烦躁，口苦，喜冷饮，小便微黄，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉弦滑数，符合大柴胡汤方证，故用之以和解少阳，泻热通腑。肝胆郁热得清，胸胁满闷，口苦，烦躁易怒自除，体重随之亦减，疗效显著。

3 柴胡桂枝汤治疗痹证

杨某，女，65岁，2018年4月7日就诊。全身关节疼痛10余年，加重2天。既往有风湿性关节炎病史10余年，2天前因天阴下雨出现全身关节疼痛加重，在家自服多种中、西药效果不显。诊见全身关节疼痛，伴口干苦，畏寒，纳眠欠佳，小便可，大便干，舌质淡苔薄黄，脉弦细。辨证为邪犯少阳，经脉痹阻。方用柴胡桂枝汤加减。药用柴胡24g，黄芩10g，半夏10g，党参15g，桂枝15g，白芍30g，醋延胡索15g，炙甘草9g，生姜9g，大枣6个。水煎服，每日1剂。3剂疼痛明显减轻，6剂诸症若失，后以它药善后。

按：患者素有寒湿，卫表不固。因天气突变，风寒湿邪乘虚而入，犯及太阳，太阳不解传及少阳而发病。湿性重浊黏腻，少阳失和，阳气郁遏不通，气血运行不畅，肌腠失于濡养，故出现身痛。宜柴胡桂枝汤太少同治，少阳枢机通利，经气畅通，邪有出路，则疼痛自减。故以小柴胡汤和解少阳经之邪，以桂枝汤解外在寒湿之邪，加入延胡索理气活血止痛、诸药共奏疏肝理气止痛，通经活络祛寒湿之功。

4 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐

吕某，男，63岁，2018年10月15日就诊。两年前因操劳过度加之忧愁思虑，凌晨3点多容易醒来而难以再次入睡，近2个月病情加重，甚至刚睡即醒，发作时伴有头晕。西医检查未见明显异常，在多家医院先后用中、西药调理效果不明显。诊见易醒而难以再次入睡，头晕，胸闷，口苦，喜叹息，不欲饮食，大便略干，舌质暗红苔黄厚，脉弦滑。诊断为不寐，证属少阳气机不利，郁火内生。治宜和解少阳，兼以潜阳安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用柴胡24g，黄芩15g，清半夏10g，党参20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），茯苓10g，石菖蒲15g，醋郁金15g，远志15g，枳壳15g，炙甘草9g，生姜6g，大枣5个。水煎服，每日1剂。服5剂后症状改善明显，能睡3～5h。继服5剂后每晚睡眠时间进延长至5h左右，余症悉除。因此病易反复，嘱间断服用舒肝解郁胶囊以巩固疗效。

按：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”［3］该方是在小柴胡汤方的基础上去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、茯苓、桂枝而成，意在和少阳、畅三焦、清阳明、镇心胆。患者年老体弱，操劳过度，加之愁闷气结，少阳枢机不畅，易气郁化火，内扰心神，发为失眠；郁火上扰清窍，故见头晕，舌脉均为少阳病柴胡证的表现，故予柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，条达枢机，兼以潜阳安神定志，药证相符，故收良效。