醒脑开窍针法联合焦氏头针治疗古茨曼综合征11例

2021-01-11 23:34周彦含
实用中医药杂志 2021年12期
关键词:检查者泻法主症

周彦含,吴 敬

(1.天津中医药大学第一附属医院2019级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心,天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

古茨曼综合征(Gerstmann’s syndrome)是奥地利神经学家Josef Gerstmann于1924年提出的一种由手指失认、左右失认、失写、失算4个临床症状构成的综合征[1],其病理机制主要是优势大脑半球的额叶角回损伤,故亦被称为“角回综合征”[2]。笔者用醒脑开窍针法联合焦氏头针针刺治疗古茨曼综合征效果较好,报道如下。

1 临床资料

共11例,均为2019年12月至2020年9月天津中医药大学针灸科门诊及住院患者。男7例,女4例;年龄最小35岁,最大76岁,平均(63±13)岁;病程最短0.5月,最长7月,平均(3.0±2.3)月;学历均为中学以上,均为右利手,均为脑梗死。

纳入标准:参考全国高等学校教材《神经病学》[3]古茨曼综合征(Gerstmann’s syndrome)(以下简称GS)的定义及1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]。诊断标准为经颅脑CT或MRI影像学检查显示存在顶叶角回或顶枕颞区、丘脑、岛叶等部位定位损害。具有GS手指失认、左右失认、失写、失算四主症中至少2项。接受且能配合完成所有测验。

排除标准:病情危重,存在严重神智、视听、肢体功能及认知功能障碍无法配合评估,有严重出血倾向等其它不宜针灸治疗的疾病等。

2 治疗方法

醒脑开窍针法。主穴取内关、水沟、三阴交,配穴取极泉、尺泽、委中。患者取仰卧位,用0.25 mm×40mm一次性针灸针。双侧内关直刺1~1.5寸,捻转提插泻法施术1min;水沟向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸,施雀啄重泻法至眼球湿润为度;三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺,进针1~1.5寸,施提插补法至下肢抽动3次为度;极泉沿经下移1寸,避开腋毛,直刺0.5~1寸,施提插泻法至上肢抽动3次为度;尺泽屈肘120°,直刺1寸,施提插泻法至患者前臂、手指抽动3次为度;委中仰卧直腿抬高取穴,直刺0.5~1寸,施提插泻法至下肢抽动3次为度。留针30min,每天1次,每周针刺6次,1周为一疗程,连续治疗4周。

焦氏头针针法。根据GS的常见损害部位及临床症状选用焦氏头针言语二区、言语三区及运用区。患者仰卧位,用0.25mm×40mm一次性针灸针,根据焦氏头针划线选定刺激区(患侧),常规消毒后与头皮呈30°角斜刺进针至帽状腱膜下层(指下阻力减小),然后将针沿穴线推进1~1.5寸,得气后行小幅度捻转平补平泻法2min。留针30min,每天1次,每周针刺6次,1周为一疗程,连续治疗4周。

3 观察指标

采用汉语失语检查法(Aphasia Battery of Chinese,ABC)[5-6]中的书写和计算模块评估失写、失算程度;左右失认和手指失认采用简单的代表性试验评估[7]。检查过程中排除因语言或肢体运动障碍导致的干扰。

手指失认检查:①对应手指测试[7-8]:在患者无法看见自己双手的条件下,检查者触摸患者一手的某个手指,要求患者活动另一手相对应的手指。②在患者无法看见自己双手的条件下,检查者触摸患者某个手指,要求患者说出手指名称,或检查者说出手指名称,要求患者活动相应的手指。

左右失认检查[7,9]:要求患者按口令执行:①指出自己身体的左侧或右侧。②用自己的右手指出检查者左手。③用自己的左手指出检查者的左眼。④用自己的左手指出检查者左肩。⑤用自己的右手指出检查者右脚。以上检查均确认患者能够正确理解口令。

计算、书写检查:采用汉语失语检查法(ABC)中的书写和计算测试模块评估失算及失写情况。

4 疗效标准

疗效指数=[(治疗后ABC量表评分-治疗前ABC量表评分)÷ABC量表该项总分]×100%。治愈:疗效指数大于等于85%。显效:疗效指数70%~84%。有效:疗效指数30%~69%。无效:疗效指数小于30%。

5 治疗结果

治疗前11例中4例存在左右失认,7例存在手指失认。11例均存在一定程度的失写和计算能力下降。失写主要表现为流畅性失写,其中3例合并有失读。6例合并有不同程度的流利性失语,1例合并轻度命名性失语。

治疗后患者左右失认及手指失认均较前改善,除1例遗留一定程度的左右失认(错误率≈60%)外,其余均能正确辨认手指及区分自身或周围环境的左右方位(错误率<85%)。患者ABC量表书写及计算部分测试分数均较前提高。

临床疗效痊愈3例,显效5例,有效2例,无效1例,总有效率90.9%。

6 体 会

自提出以来,古茨曼综合征(GS)的症状组成和病理机制就一直存在争议。乃因GS在临床中虽不罕见,但鲜有单纯以四主症为全部临床表现者[10]。患者多合并失读、失语或肢体功能障碍等其它更显著的神经系统损伤表现,四主症的严重程度也不尽相同。无合并症的患者又极易被误诊为痴呆、癔症等其它精神神经系统疾患[11],相关的临床资料也较为匮乏,多为个案报道,缺乏大规模的系统性研究,研究结果的争议也较大。同时GS没有成体系的评估方式,临床治疗经验更为罕见,因而研究较为困难。

例如GS的病变部位虽普遍被认为是优势大脑半球的角回损害,但近年也陆续有研究指出,额、顶、颞、岛叶、丘脑等部位损害亦可出现相关症状[12-13],故本研究纳入病例时未局限于单纯角回损伤的患者,且此型临床非常罕见,研究意义较弱。同理,由于鲜有单纯角回损害的患者,GS的临床表现也常复杂化。失读常合并出现,而失语甚至一度被认为是GS的必见合并症[12-14],也更容易引起关注,从而掩盖GS其它表现的存在。但GS作为一个独立的综合征,仍有其特定的临床意义。

随着更多新进检查技术如fMRI、三维白质纤维束追踪(DTI tractography)等的出现,近年来有学者对GS发病机理提出了一些合理的新构想[15]。目前较为公认的一观点认为GS的主要病理损害在于优势大脑半球顶叶白质独立的皮质网络失联[15-16],另一项较新的研究则指出GS的所有症状均可以被一个统一的机制概括,即患者出现了某些语言介导的空间运算能力失调[17]。在心理学层面,也有学者提出GS的发生与认知心理学中心理旋转能力缺陷相关[10]。笔者认为,这些观点其实并不矛盾,反而可以相互参考,并较好地解释了GS四主症临床表现的变异性[10]。在了解现代医学理论新进展的同时,从传统祖国医学的角度思考,发现这些相关机制的构成理念与石学敏院士所提出的中风病机“窍闭神逆,神不导气”不谋而合。

参考各类临床报道,除少量特殊情况外,导致GS的主要病因仍为脑血管疾病[18],患者也常合并出现一定的肢体功能障碍,故中医治疗或可参考“中风”,但GS患者毕竟不以肢体偏废为主要临床症状,而主要表现为认知功能方面的障碍,除“中风”外,或亦可划入“痴呆”范畴,但亦不够准确。虽然无法找到更加精确对应的中医病名,但分析GS的临床症状,是对语言文字和空间关系的处理能力降低,即“神机失用”。“灵机记性在脑不在心”,头为诸阳之会,清阳出越于上,布达于外,而灵机为之所动。如清窍闭塞,神机逆乱,则清阳不能外达,而人为之痴钝。

石氏醒脑开窍针法醒神开窍,梳理神机,且能滋补肝肾,充填阴精以化生荣养清阳,为治疗之基本[19]。而“诸经皆归于脑”,根据焦氏头针理论,言语二区对应顶叶角回,主治命名性失语,言语三区主治感觉性失语,运用区则能治疗失用症。针刺头针感应区能直达病所,醒神调神,活血通络。虽然3个感应区未直接对应GS的四主症,但GS患者多合并失语,或至少存在一定程度的语言运用能力下降,对语言区和运用区的刺激有利于书写和计算能力的恢复,并改善手指失认、左右失认等症状[20-22]。近年也有研究表明头针针刺能直接刺激大脑皮层,促进脑语言网络的激活和神经重塑[23-24]。两种针法联合运用,相辅相成,功能醒达神机,梳理经气,共促病愈。

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