刘学勤治疗肝源性发热经验

张天华，赵一举，刘静生

（河南省开封市中医院，河南 开封 475004）

肝源性发热是慢性肝病所致长期性发热，多出现在肝硬化、肝癌等慢性重症肝病病程中，一般不伴有血象的升高。属中医“内伤发热”范畴。《黄帝内经·素问》谓：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”

刘学勤为河南中医药大学附属开封医院（开封市中医院）名誉院长、二级主任中医师、教授、硕士研究生导师，中华中医药学会学术顾问，1994年经国务院批准享受政府特殊津贴，第2批、第4批全国中医药学术经验继承人导师，刘学勤国家级名医传承工作室指导老师，中医肝病重点专科导师。从事中医临床、教学、科研60余载，以善治肝胆疾患及内科疑难杂症而享誉于中医界。现将刘老治疗肝源性发热的经验介绍如下。

1 病因病机

肝热病病机为肝郁脾虚，气机失调和肝肾阴虚，相火妄动，气虚、阴虚（血虚）、气阴两虚。

肝主升发疏泄，肝病日久，升发疏泄失常，气机郁滞，进而克伐脾土，脾气脾阳受损。即张仲景在《金匮要略》所说：“见肝之病，知肝传脾”。肝脾功能正常，则中焦气机通畅。肝气左升，引领脾胃运化之水谷精微升腾于机体上部，出于诸清窍而疏布周身；肺气右降，携脾胃谷精微之气下行，如雾露之灌滋养周身，同时将机体代谢后的产物下降于下焦，出于前后二阴而排出体外。清气升于左，浊阴降于右，形成正常的体内气机循环通道，维持脏腑气机的正常运转及其功能的正常发挥。如果肝脏病久受损，肝郁气滞或肝气升发太过，易克伐脾土，脾气虚弱，气损及阳，脾阳不足则中焦失于温煦，阴寒内生，阴寒之气不能收摄阳气，则阳不内敛而浮越于外，而致发热。发热每因劳累而诱发或加重，一般情况下热势不高，多为低热。刘老认为上午阳气初升而未盛，如果阳气初萌即被浊阴闭阻，正邪交争于表，故发热以上午常见，且劳则气耗，阳不内敛，故劳倦后则容易复发或加重。一般发热以上午为常见，热势高低不一，常呈低热而见间歇，且发病缓慢，病程长，数周、数月以至数年，多伴有声低气短，倦怠乏力，饮食少味，或兼恶风自汗，舌质淡，边尖有齿痕，舌苔薄，脉大无力等症。

肝主藏血，血属阴，肝体为阴，肝主疏泄，性喜调达，其用为阳，故肝脏体阴而用阳。肝脏体阴用阳，相互为用，相互影响，藏血功能正常，才能保证肝脏自身血供充分，才可发挥正常的疏泄升发功能，而不至升发太过或不及，以及肝阳上亢。即如叶天士《临证指南医案》言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅舒之性”。肝脏升发疏泄功能正常，气机调达，肝脏才能“收摄荣气，不使诸血妄行”，肝脏藏血功能才能够实现。肝病日久，肝血暗耗，肝血不足，肝藏血功能受损，体用失常，血不养肝，肝阳偏亢，子病及母，进一步耗伤肾阴，肝肾阴虚，水不涵木，虚火上炎，进而出现肝热病。而午后或夜间阴气当令，阴虚不能收敛阳气，则阳浮于外而发热，或午后潮热或夜间发热，五心烦热。《证治汇补·阴虚发热》言：“内伤真阴，阴血既伤，阳气独盛，发热不止，向晚更甚。”一般表现有昼日平稳、日暮发热、夜热早凉的特点，也多以低热为主，可伴唇口干燥、五心烦热、渴不欲饮、舌红苔少、脉弦细等症状。

刘老认为，虽然肝热病以气虚发热及阴虚发热为常，但肝病严重时，尤其是在肝病后期，耗气伤阴，阳损及阴，阴损及阳，而致气阴两虚。气虚的同时，往往也会伴有阴虚的表现，而阴虚也可出现气虚的症状，而成气阴两虚症候。症见低热或高热，神疲乏力，烦躁易怒，纳呆食少，头晕耳鸣，视物昏花或双目干涩，两胁隐痛，腰膝酸软，阳痿早泄或月经量少甚至闭经，失眠多梦，小便涩痛，大便干湿不调，舌红少苔，脉细数或弦细数。因肝热病多发生于肝硬化及肝癌患者，此类患者病情多为虚实夹杂，虚以气虚、阴虚、血虚为主，实则以瘀血、水停、气滞为临床表现，多是虚实夹杂之候，所以临证施治当四诊合参，辨别虚实，攻补适时，切忌犯虚虚实实之戒。

2 治疗方法

治疗肝热病，常规退烧药发汗后易伤津耗液，致使阴愈虚而阳愈亢，因无明显的体内感染指征，抗生素退热效果同样不理想且容易导致菌群失调，致使发热缠绵难愈。刘老认为，治疗肝热病应当准确把握其病机，不能单凭一两个症状而定治疗原则，辨证是否正确直接关系着治疗的成败。朱丹溪亦主张“认症为先，施治为后”。喻嘉言指出“医不难于用药，而难于认症”。主张先认症后用药。刘老常将肝热病分为气虚发热、阴虚发热和气阴两虚辨治。

气虚发热。一般上午发热，热势高低不一，常呈低热而见间歇，劳倦即发或加重，伴有声低气短，倦怠乏力，饮食少味，或兼恶风自汗，舌质淡，边尖有齿痕，舌苔薄，脉大无力。治以补中益气，甘温除热，方用补中益气汤加减。黄芪20～30g，太子参20～30g，炒白术8～15g，广陈皮8～12g，升麻10～15g，软柴胡6～9g，全当归10～20g，嫩青蒿10～20g，粉甘草3～6g。方中黄芪补中益气，升阳固表；焦白术、太子参甘温益气，补益脾胃之虚；全当归养血生血和血，以补阴火所耗之血；广陈皮调理气机，健脾胃促饮食，化湿和中；升麻、软柴胡两风药升举清阳，调达气机；嫩青蒿清透虚热。因患者多虚不受补，故减小部分药物剂量，以缓缓图功，防止温散太过，将人参换成太子参，做到补气而不温燥，益气之中不忘生津，以克服孤气不长之患，并给予少量滋阴的药物。

阴虚发热。以昼日平稳、日暮发热、夜热早凉为特点，多以低热为主，可伴见唇口干燥、五心烦热、渴不欲饮、舌红苔少、脉弦细。治疗以滋阴清热为主。方用青蒿鳖甲汤合清骨散加减。嫩青蒿10～15g，制鳖甲10～15g，细生地10～15g，地骨皮10～15g，牡丹皮10～12g，银柴胡10～20g，太子参10～30g，春砂仁3～9g（后下），粉甘草3～6g。方中嫩青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出；制鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄而解，共为君药。细生地甘寒，滋阴凉血，助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。银柴胡及地骨皮清热凉血；牡丹皮辛、苦，性凉，泄血中伏火，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。

气阴两虚发热。相对气虚发热和阴虚发热热势较高，或低热或高热，多伴神疲乏力，烦躁易怒，纳呆食少，头晕耳鸣，视物昏花或双目干涩，两胁隐痛，腰膝酸软，阳痿早泄或月经量少甚至闭经，失眠多梦，小便涩痛，大便干湿不调，舌红少苔，脉细数或弦细数为主要症状。方用一贯煎加减。黄芪15～30g，太子参20～30g，细生地10～20g，川楝子6～12g，全当归10～20g，枸杞子10～30g，麦冬10～30g，北沙参10～30g，五味子6～10g，生甘草3～6g。方中黄芪、太子参、生地黄补气养阴，凉血清热为君药，寓益气健脾，滋水涵木之意；当归、枸杞养血滋阴柔肝；北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，佐金平木，扶土制木，四药共为臣药；佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性；甘草为使，调和诸药，同时具清热解毒之功。

3 典型病例

案1：肝硬化腹水伴发热——气虚发热。张某，男，62岁，2019年10月17日初诊。近半年时感腹胀、纳差，在我市某院诊为“肝硬化腹水”，间断治疗，症状减轻。近1个月来发现体温偏高，体温自上午9时左右开始上升，下午1时左右自行降至正常，体温波动在37.1～38.6℃，无呼吸道、消化道、泌尿系感染症状，查腹水常规、血常规，未见感染，给予退热治疗，未见好转。乏力气短，腹胀纳差，大便时溏，舌质淡红边有齿痕、苔白薄，脉弦细。中医诊断为肝热病（气虚发热）。西医诊断为肝硬化腹水。治以补中益气，甘温除热。方用补中益气汤加减。黄芪30g，太子参30g，炒白术10g，广陈皮10g，升麻10g，软柴胡9g，全当归10g，甘草6g。6剂，水煎至400mL，早晚分两次温服，每日1剂。连服6剂后，乏力、腹胀等症减轻，热峰降至37.2℃，发热时间缩短，从上午10时到上午11时热退。守上方太子参加至40g，继续服用1周，腹胀、乏力大减，饮食增加，发热基本消退，守上方加减服用1个月以巩固疗效。3个月后随访发热未复发。

按：患者肝病日久，肝损及脾，脾气虚弱，阳虚则阴火内生，故见上午发热。李东元《脾胃论》指出“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”发热。方以黄芪、太子参、炒白术等益气之品，补其“脾胃气虚”，可谓治本。以当归和血养阴，以补阴火所耗之血，更用升麻、柴胡两风药升举阳气，脾气得升，中焦气机调达。东垣云：“升麻引胃气上腾而复其本位，柴胡引清气行少阳之气上升。”，两药合用，可助脾升举阳气，截断“阴火”产生的途径，且具“火郁发之”之意。诸药合用，共奏补中益气、甘温除热的作用，本病即除。

案2：肝硬化腹水伴发热——阴虚发热。罗某，男，56岁，2020年4月6日初诊。既往有肝硬化腹水2年，近2个月来每天晚上8时左右开始出现体温升高，到早上6时左右体温降至正常，体温在37.5～38.3℃之间波动，无头痛、咳嗽及腹痛、腹泻等症状，到我市多家医院治疗，查腹水常规、血常规，未见感染，给予对症治疗，未见好转。舌质红少苔，脉弦细。中医诊断为肝热病，阴虚发热。西医诊断为肝硬化腹水。治以滋补肝肾，养阴透热。方用青蒿鳖甲汤加减。青蒿15g，制鳖甲15g，生地15g，地骨皮10g，牡丹皮12g，银柴胡10g，太子参30g，砂仁9g（后下），粉甘草6g。6剂，水煎至400mL，早晚分两次温服，每日1剂。连服6剂后最高体温降至37.6℃，发热时间缩短，体温多从晚上8时上升，到晚上12时左右降至正常。守上方太子参加至40g，继续服用1周，发热好转，守上方加减服用2周以巩固疗效。3个月后随访未再复发。

按：患者肝病日久，肝血暗耗，肝阴不足，夜间阳气内潜而阴不敛阳，虚阳外越，则夜间发热。晨起阳气渐盛，且借助于自然之阳气使阳气得以内敛，营卫相对调和而体温正常，故出现夜热早凉的病理现象。正如吴鞠通所说：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知，热退无汗，邪不出表，而仍归阴分，更可知矣。故曰热自阴分而来，非上中焦之阳热也。”方中制鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄而解，共为君药。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有制鳖甲领之入也；制鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”细生地甘寒，滋阴凉血；助制鳖甲以养阴退虚热，为臣药。银柴胡及地骨皮清热凉血，牡丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。患者以阴虚为主，兼有气虚，方中太子参健脾益气，以助养阴生津之功，能增强上方养阴清热的作用。

案3：肝癌发热—气阴两虚发热。王某，男，49岁，2019年7月15日初诊。1个月前渐出现发热，体温波动在37.1℃～38.8℃，呈持续性发热，发热无明显规律，应用退烧药及抗生素后体温可下降至37.1℃，后渐升高。血常规正常。既往有乙肝病史20余年，2年前因肝癌在上海某医院行“肝癌切除术”。1年前彩超提示“肝癌切除术后、肝硬化、胆囊炎、胆结石”。近1个月渐出现发热，伴见神疲乏力，烦躁易怒，头晕耳鸣，两目干涩，右胁隐痛，腰膝酸软，纳呆食少，口干欲饮而饮水不多，小便偏黄，大便稍干，左脉弦细，右脉沉弱，舌质偏红，舌尖红，少苔，舌下脉络增粗紫暗。中医诊断为肝热病（气阴两虚发热）。西医诊断为肝癌切除术后。治以益气养阴，补益肝肾。方用一贯煎加减。太子参30g，黄芪20g，细生地20g，川楝子10g，全当归12g，枸杞子20g，麦门冬15g，北沙参30g，广郁金16g，冬葵子15g，炒栀子10g。6剂，水煎400mL，每日1剂，分2次温服。2013年7月22日二诊，仍有发热，但用退烧药后体温可以降至37℃以下，最高体温38.5℃，仍然乏力明显，烦躁易怒，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干欲饮而饮水不多，右胁隐痛及两目干涩减轻，食欲少增，小便偏黄，大便正常。效不更方，守上方加太子参10g，黄芪10g，细生地5g，南沙参30g。6剂，水煎400mL，每日1剂，分2次温服。2013年7月29日三诊，体温最高37.8℃，白天体温大部分时间在37℃以下，夜间9时以后体温逐渐上升至37℃以上。乏力减轻，情绪渐趋平稳，头晕耳鸣减轻，腰膝酸软，口干欲饮而饮水不多，仍有右胁隐痛，两目干涩大减，食欲差，小便偏黄，大便稍溏。上方去冬葵子、炒栀子，加广郁金4g。6剂，水煎400mL，每日1剂，分2次温服。2013年8月5日四诊，体温37.2℃以下，夜间12时左右体温逐渐上升至37.2℃，凌晨3时左右逐渐下降至37℃以下。情绪平稳，两目干涩消失，仍觉乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干欲饮而饮水不多，右胁隐痛轻微，食欲一般，小便偏黄，大便稍溏。太子参40g，黄芪30g，细生地25g，川楝子12g，全当归12g，枸杞子20g，麦门冬15g，天门冬15g，北沙参30g，南沙参30g，广郁金20g，生甘草6g。 6剂，水煎400mL，每日1剂，分2次温服。

按：肝病后期，久病耗气伤阴，阳损及阴，阴损及阳，而致气阴两虚。气虚不能固摄，阴不敛阳，阳浮于外而出现发热。方中黄芪、太子参、生地黄补气养阴，滋阴凉血，生黄芪、太子参甘平稍温，补而不燥，补脾肺之气，增强气的固摄作用，使阳气不至外浮，生地甘寒，补肾滋水涵木，收摄浮越之肝阳，同时清泻肝火。当归、枸杞补血活血，滋阴柔肝，补肝体助肝用，使肝升发疏泄功能趋于正常；南北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，佐金平木，扶土制木；川楝子、疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性；广郁金、冬葵子行气化瘀、清心除烦、润肠通便、利胆退黄；炒栀子清心泻火，防止子盗母气，同时有凉血安神之功；甘草为使，调和诸药，同时清热解毒之功。诸药合用，共奏益气养阴、疏肝理气、清热除烦之效。