Ilizarov胫骨横向骨搬运术治疗下肢动脉硬化闭塞症10例

宋润来，张晖

四川大学华西医院骨科，成都 610041

下肢动脉硬化闭塞症（atherosclerosis obliterans，ASO）是临床常见的下肢缺血性疾病，其典型的临床表现为间隙性跛行、静息痛、溃疡及肢体坏疽［1］。静息痛可造成ASO患者生活无法自理，日常需大量应用止痛药物，多数患者的截肢意愿强烈。介入治疗及内科传统药物治疗ASO效果均不佳，多数患者最终截肢。寻找一种有效的、治疗成本低且临床易开展的ASO治疗方法已成为目前的研究热点。Ilizarov横向胫骨骨搬运技术在胫骨截取部分活动骨瓣并将其横向搬移，反复刺激诱导胫骨骨髓再生［2］，最终促进新生血管和骨组织形成，重建外周血液循环［3］，改善肢体的血液供应，缓解下肢缺血引起的一系列症状。研究［4］证实，Ilizarov胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足及血栓闭塞性脉管炎效果较好。但目前国内Ilizarov胫骨横向骨搬运术对ASO的治疗效果相关报道较少。2017年6月—2020年2月，我们对10例ASO患者采用Ilizarov横向胫骨骨搬运技术治疗，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月—2020年2月间四川大学华西医院宜宾医院手足显微外科收治的10例ASO患者，男6例、女4例，年龄48～68岁，平均58.8岁；均存在明显间歇性跛行、静息痛等症状，经下肢动脉CTA等检查明确诊断。排除标准：排除糖尿病、严重冠心病、肝肾功能异常者，经下肢动脉CTA检查排除血栓闭塞性脉管炎者。10例患者中症状较重侧肢体为左下肢4例、右下肢6例，3例患者伴有患足溃疡，1例患者伴有患足坏疽形成，其余6例患者表现为单纯的静息痛和间隙性跛行，患肢皮肤完整。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者知情同意并签署同意书。

1.2 Ilizarov胫骨横向骨搬运术操作方法 10例患者均采用连续硬膜外麻醉方法，下肢用充气止血带止血，于患侧胫骨中段前内侧作10～20 cm弧形皮肤切口，分离显露胫骨内侧骨膜，沿胫骨前内侧切开骨膜，保留后内侧骨膜完整并与皮瓣蒂部软组织相连，于胫骨内侧中段平坦处开2 cm×8 cm矩形骨窗，沿骨窗周边用直径1.5 mm开始做钻孔，为减少热损伤用小骨刀沿钻孔截骨，直至骨块周围松动，钻孔时注意钻孔深度，突破单层皮质即可，骨刀截骨时需要反复由浅至深截断，防止不必要的骨裂及胫骨骨折断裂，将骨块轻柔翻起，检查内侧骨膜与截骨骨块相连。根据骨搬运外固定架上连个牵引螺钉的距离在翻起的皮瓣上开孔，并在开窗骨块上定位并钻孔，每个孔植入1枚直径3.0 mm固定针，在截骨上下胫骨上各钻两个孔植入各两枚直径4.0 mm螺钉并安置外固定架骨搬运系统，并逐层关闭缝合骨膜皮下组织及皮肤。于外固定架上旋转螺母将骨块上提2 mm后固定搬运架［5］。

于术后第5天调节患者外固定架，开始胫骨横向骨搬运，每天1 mm共搬运6次（螺母6个面），搬运后维持外固定架向外牵拉21天，维持原位3天复查X片，同时反方向同等速度牵拉直至骨窗恢复原位时结束骨搬运。10例患者带外固定架进行功能锻炼4周后复查X片，当骨窗骨痂形成后拆除外固定架［6］。

1.3 疗效评价 分别于术前、术后第1天、术后1个月和术后3个月时采用静息痛视觉模拟评分（VAS）评价患者静息痛，计算患者术前肢体踝肱指数（ankle brachial index，ABI）。别于术前1天、术后第1天、术后1个月和术后3个月时晨起用红外线皮温枪测定足背中点皮肤温度3次，取其平均温度，观察患者肢体远端溃疡创面愈合及软组织坏死平面变化。1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料用±s表示，比较采用配对样本t检验（paired-samples t test）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术前、术后第1天、术后1个月和术后3个月时患者VAS评分分别为（7.90±1.20）、（4.20±1.48）、（3.20±0.79）、（1.80±1.32）分，与前一时间比较，后一时间患者VAS评分降低（P均＜0.05）；与术前比较，术后3个月时患者VAS评分降低（P＜0.05）。

术前、术后第1天、术后1个月和术后3个月时患者ABI分别为0.52±0.07、0.56±0.09、0.68±0.07、0.81±0.07，与前一时间比较，后一时间患者ABI升高（P均＜0.05）；与术前比较，术后3个月时患者ABI升高（P＜0.05）。

术前、术后第1天、术后1个月和术后3个月时患者足背中点皮肤温度分别为（24.72±2.04）、（27.17± 1.33）、（29.47 ± 1.25）、（31.14 ±1.05）℃，与前一时间比较，后一时间患者足背中点皮肤温度升高（P均＜0.05）；与术前比较，术后3个月时患者足背中点皮肤温度升高（P＜0.05）。

术后第3个月，4例伴有溃疡及部分坏疽患者其wagner2期的溃疡随着血供的改善感染的控制基本已经愈合，而坏疽患者坏死平面没有上升，创面愈合时间（10.1±1.0）周逐渐缩小。

3 讨论

下肢动脉粥样硬化是一种常见的下肢缺血性疾病，常常伴发于糖尿病足，其病理生理过程与糖尿病足有明显区别，在临床上可见大量单独动脉粥样硬化患者。糖尿病足的发病机制目前大家较统一的认识是一种多因素共同作用的结果［6］。临床治疗糖尿病足的过程我们发现大血管病变出现时间较微循环病变的出现时间晚。较多糖尿病足wagner 4～5期的患者其足背动脉常常搏动良好［7］，而动脉硬化闭塞症主要累及大、中动脉，主要临床表现为早期足背动脉搏动减弱甚至消失。动脉硬化闭塞症其致病因素主要为高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、高胰岛素血症和遗传因素。其中，高血脂及高血压为其主要的致病因素。高血脂的患者，脂肪在内皮下蓄积、炎性细胞的浸润、内皮细胞的反复修复及血管重构共同导致血管斑块形成、血管狭窄，进而导致远端肢体缺氧。动脉硬化闭塞症损伤的血管主要为大血管，患者常常无神经病变，其早期临床表现为间隙性跛行及静息痛，患者的主观症状较重，而溃疡及坏疽出现较晚。因此，若能早期手术治疗改善患肢血供，则保肢成功率较高，患者治疗满意度较高。

传统的介入球囊扩张、血管支架安放和血管桥接等治疗方式相比，横向骨搬运术有手术操作简便、患者住院时间短和治疗费用较低等优点［8］，可在多数二甲以上医院开展，治疗设备不复杂，骨科用电钻、克氏针、骨刀骨锤即可开展。住院时间2周左右，治疗费用低于介入手术。在长段血管闭塞等传统治疗方式无效时仍然取得了显著的治疗效果，因为在病程晚期，血管大段闭塞，球囊扩张及血管支架安放都不可能，而横向骨搬运治疗却不受影响，治疗后可有效降低截肢风险［9］。

Ilizarov横向胫骨搬运技术可以刺激骨膜及胫骨骨髓的生长，促进局部微动脉的再生，重建侧支循环［10］。有学者［11］利用该治疗机制扩大治疗范围，将其用于下肢缺血性疾病的治疗中，术前和术后血管造影对比发现，Ilizarov横向骨搬运技术可在术后第3月明显改善患者下肢远端的血循环，进一步研究发现，下肢血循环改善程度及皮温增加与VEGFs表达量成正相关。目前较多基础研究［12］认为，Ilizarov胫骨横向骨搬运技术是通过张力-应激效应反复刺激血管内皮细胞的有丝分裂和骨髓的再生，促进血液中VEGFs的升高进而促进肢体小血管的再生增加肢体侧支循环的建立改善远端肢体的血供，改善患处缺血症状，重建患肢血液循环。同时在胫骨上进行截骨手术，有效降低了胫骨骨髓腔的压力，缓解了下肢中小血管痉挛，对改善下肢疼痛尤其是静息痛［13］、肢体麻木等症状有较大作用。本研究中，7例患者术后1～3天静息痛即得到一定改善。同时，骨搬运过程也可有效缓解患处疼痛和局部肿胀，改善皮肤颜色，这可能与下肢新血管和侧支循环的形成有关［14］。可能原因为在外固定架进行骨搬运过程中，持续机械牵拉可促进骨组织中细胞的增殖分化，促进细胞外基质蛋白、促血管内皮细胞生长因子等细胞因子、骨形态发生蛋白、激素和血管生成因子的表达［15-16］，有助于下肢血管侧支循环的建立，增加狭窄血管的内径，改善远端血液循环［17］。本研究中，患者在术后3个月复查CTA时，与术前相比患者远端主要的血管管径明显增加，侧支循环增多，远端肢体皮肤温度、ABI明显改善。

本研究发现Ilizarov横向骨搬运技术治疗ASO的效果较好，甚至较糖尿病足治疗效果更明显，可能跟大部分的糖尿病足患者已出现神经病变导致感觉麻木有关，因为糖尿病足伴发的神经损害导致早期患者即出现肢体缺血，患者就诊时常已出现坏疽及较重血管病变。ASO患者的神经未受损伤，静息痛症状出现较早且较重，导致患者就医意愿强烈，且就诊时其血管条件较好。本次研究中，6例患者因单纯静息痛和跛行来医院就诊，就诊时无明显下肢皮肤溃疡，手术治疗3个月后的随访结果显示，患者疼痛均得到较大改善。

综上所述，Ilizarov横向骨搬运技术治疗ASO效果较好，可有效缓解患者静息痛，增加局部皮肤温度，促进溃疡创面愈合。但Ilizarov横向骨搬运技术中局部骨搬运促进活性因子的释放对远端血液循环改善有多大的作用，尤其作用距离、强度及时间尚需要进一步研究。