孟景春教授治疗COPD临床经验

陈 凯，姚 婧，杨 华 ，包永生

(1.苏州市中西医结合医院肺病科，江苏 苏州 215101；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流持续受限，呼吸道症状持续存在为主要临床特征的呼吸系统常见病，患病率及致残致死率均较高[1]。中国 COPD 患病率和伤残损失寿命年率呈上升趋势[2]。西医治疗虽能有效缓解症状和并发症，但难以有效阻止COPD肺功能的下降和疾病的持续进展。COPD较多在中医的“肺胀”“久咳”喘证”等疾病的范围。孟景春教授是江苏省名中医，主任中医师，从事临床工作60余年。孟老师强调研读经典要和临床实践工作紧密结合，在集各名家之长和不断研巧总结中融会贯通，对于COPD的诊治积累了丰富的临床经验。现将有关经验介绍如下，为防治COPD提供借鉴。

1 COPD病因病机的认识

COPD发病机制并未完全明确。西医认为 COPD 的发病与吸烟、吸入职业性粉尘和化学物质，空气污染，呼吸道感染、遗传因素以及肺发育不良相关。慢性气道炎症、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化物/抗氧化物失衡、自身免疫、细胞凋亡、基因多态性等均参与了慢阻肺的发生、发展过程[3]。孟老认为COPD的发病主要有以下几个方面：①外邪侵袭：《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气皆令人咳嗽”。久咳、喘证、哮病等病证历久不愈，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常。②肺脾肾虚：《医学入门》谓：“痰源于肾，动于脾，客于肺”。肺脾肾虚损而以肺虚为初、脾虚为源、肾虚为基，气虚为本，直接影响疾病的转归。肺气虚为COPD 的始发病机。肺虚不固，复为邪所乘，宣发肃降失司，肺不布津，痰浊滋生内阻于肺。肺病及脾，脾失运化则不能正常的运化水液，痰浊可上蕴于肺中，升降不利，发为咳痰喘。肾主水，肾气衰微则摄纳无权，肾阳虚弱，蒸化水液失职，水邪泛滥，聚而成痰。现代医家普遍认为治节失司，机体肺、脾、肾三脏正气虚弱，给病邪以可乘之机，而无法发挥正气的固护作用，为痰饮的产生提供了环境[4-5]。③痰饮、痰瘀互结：《血证论》曰“内有瘀血，则阻碍气道。不得升降，气壅则水壅，水壅即为痰饮”。脏腑气化功能失调，津液输布障碍，或内外合邪，肺气郁闭，气虚则血行无力，无以助心行血，内生痰浊、水饮、瘀血等病理产物。痰瘀阻滞气道，遇感引触，易发展成肺胀之咳嗽喘息，痰瘀既是病理产物，又是致病因素，贯穿疾病发展的始末。宋康教授认为COPD病机为痰瘀互结、肺脾肾亏虚，彼此之间互相影响，互相作用，从而使病情呈渐进性加重[6]。

2 辨证论治

COPD病因复杂，孟老师强调辨证论治，重视分期辨证、整体辨证论治。其认为COPD急性期多为痰、瘀、热互结，应先以治标，以清热、祛痰、化瘀为治则，以期肺司宣肃，外邪得除；缓解期则为本虚标实，应缓则治本，或标本兼顾，补肺脾肾，以期肺得散布津液，脾得运化精微，肾得蒸化水液，痰饮得化。

2.1 疏风宣肺、清解外邪 肺气充盛则宗气旺，气机通畅，血液畅行。肺失宣肃致气机不畅，津液不布，凝聚成痰，痰凝日久，阻遏脉络，阻滞气血而成瘀。故临床COPD患者多见喘息气粗、咳嗽、咳白黏痰、喉间痰鸣，气促动则尤甚[7]。孟景春教授认为COPD 患者久患肺病，肺气卫外功能不足，卫表不固，外邪更易入侵机体。疏散外邪，肺气得宣，肃朝百脉，通泄腑气。在临床上选用炙麻黄、杏仁、桔梗、枳壳、延胡索。

2.2 补气温阳、活血化瘀 《丹溪心法·咳嗽篇》曰：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。肺病日久，直接影响脏腑气血的功能，气虚则运血无力，阴虚则肺血脉失于濡养而滞涩，阳虚则血脉失于温煦而凝滞，导致水湿停滞，痰饮内生，痰阻气血而终至血瘀，痰瘀互结而发病。肺蕴伏痰，遇感引触，成为COPD 反复发作的重要原因。近年来的研究结果显示[8]，COPD急性期患者体内存在着显著的高凝状态和纤溶功能亢进，改善凝血状态可防治肺部血栓的形成，有助于改善肺循环、降低肺部支气管痉挛，改善肺功能。孟景春教授认为阳气得复，温煦功能正常，使瘀血得除，通腑泄浊，肺气通调，咳喘乃平。临证多采用当归、川芎、丹参、葶苈子、桃仁、红花、赤芍，伍以党参、陈皮、白术，化瘀而不伤正。现代医家认为[9]活血化瘀祛痰法的实质是改善肺器官血液循环及营养，使瘀血得除，气血调和，痰浊随之而泄，肺之生理功能得以恢复，故咳喘自愈。

2.3 清热化痰、降气平喘 虚则生痰。肺虚可致肺失宣降，水津不能布散输布，停聚为痰；脾主运化，各种原因导致脾胃运化失常，水湿不化聚而成痰；肾主水，久病肾虚或劳欲伤肾，肾阳衰微，失于蒸化，水液不得温化聚而为痰。痰饮形成，贮存肺间，阻遏气机，影响血行，则咳逆、短气持续难已。《儒医精要》曰“痰能生火，火能生痰”。清热使痰无助长之因，痰消而热无孕育之源。孟教授重视痰与热之间的关系，痰浊内蕴，久而生热，痰随火而升降，火引痰而横行，强调气顺降火以清利其痰，痰气舒则咳者止，在临床中经常选用桑白皮、麻黄、半夏、瓜蒌、茯苓、桔梗、陈皮、杏仁、甘草、白术、鱼腥草。多项临床试验结果表明[10-11]，清热化痰法具有明显的清热涤痰、降气平喘作用，治疗COPD急性期患者临床疗效确切，在祛痰效果、降低痰液黏度、改变痰液性质方面效果良好，通过整体调节机体不适，能更好地改善患者的临床症状及生活质量，提高患者肺功能水平，改善患者炎症水平、气道黏液高分泌状态及血液流变学指标。

2.4 补肺固表，温阳护卫 肺主宣发肃降，为气之主。肺病日久导致肺气亏虚，肺气虚弱则宗气不济，肌表不固，感受外邪后诱发其急性发作。同时肺虚无力贯心脉则血运无力而生血瘀，临床可见心悸、胸闷、甚至唇青舌紫等症状。肺气虚失治节是COPD的基本病机，导致肺血管重构。肺主治节是对气、血、水的治理调节，使之发挥正常生理功能，通过益气固本为主来恢复其主治节功能[12]。孟景春教授认为COPD 的病位主要在肺，患者久患肺病，肺气亏虚，卫外功能减弱，复为邪所乘，壅痞不能宣畅。若津液不足或实热伤津，凝聚成痰饮随肺气上逆。治疗以补肺温阳护卫为纲领，扶补脏腑虚弱，选用桂枝、干姜、人参、白术，以温药和之，使得升降有序，气血通畅，攻而不伤正，伐而不伤本。

2.5 健脾益气，升降相宜 “脾为生痰之源”，脾气亏虚，气血乏源。肺病及脾，子盗母气，终致肺脾两虚。脾运的强弱影响肺气的盛衰，脾气虚而失健运，不得濡养肺脏，肺气上逆发咳喘。脾脏受纳、腐熟、化生水谷精微，生成卫气，固护全身肌表。扶助脾土，既益气健脾又能充养肺气，达到土旺金生。培土生金法补益脾脏为核心，从肺脾论治，通过补脾益气的方法补益肺气，减缓气道重构，改善肺功能及运动耐量，阻断病情的进一步发展[13-14]。孟景春教授重视调理中焦气机，脾升降辅肺之宣降，在临床中经常采用培土生金法治疗本病，临证时多采用人参、党参、白术、茯苓、麦冬、山药、半夏、陈皮、木香、砂仁等以健脾助运。

2.6 补益肾气、温补肾阳 肺肾金水相生，肺伤及肾，金不生水，气机水液运动迟缓，水湿不化，水饮上犯而为痰，痰阻气道，加重肺胀。《医贯》云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也。”肺不主气，肾不纳气，会出现嗽咳，气胀，喘息，气促难续，动则益甚[15]。孟景春教授认为在肾则以气阳虚为主，气虚之渐则致阳虚。采用金水相生之法从肾疗治兼顾肺脏，肺肾之阴互为其用。选用的临床常用药物有：党参、熟地黄、茯苓、菟丝子、五味子、山萸肉、丹参。金水相生法借助五行相生相克理论，补益振奋肾中之阴阳，以助肺生气、生阴，对改善COPD患者症状、提高机体免疫力、促进肺功能恢复，改善生活质量及预后具有积极的影响[16-17]。

3 典型病例

钱某，男，72岁。初诊日期：2018年11月17日。患者反复咳嗽咯痰20余年，伴气促8年，2011年于外院诊断“慢性阻塞性肺疾病”。既往有吸烟史35年。近两周患者因气候变化受凉感冒诱发咳嗽、咳痰加重，痰较多，白黏，咯痰不利，清晨明显，喘息憋气，动则尤甚，面色晦暗，呼吸急促，口渴喜饮，纳差，眠可，大便干结，小便短赤。唇绀，舌质暗红，苔白厚腻，脉细滑数。两肺叩之呈过清音，呼吸音低，呼气延长，双中下肺可闻及散在湿性啰音。在门诊行心电图、胸部CT检查。肺CT检查示有慢性支气管炎表现或肺气肿。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。中医诊断为肺胀，证属痰热壅肺证。治疗上应清肺化痰，散结通瘀，降气平喘。方药：瓜蒌、桑白皮、鱼腥草各20 g，浙贝母、黄芪、杏仁、桔梗、连翘、半夏、葶苈子、前胡各10 g，甘草6 g。15剂，水煎温服。二诊：患者自述咳嗽咳痰减轻，咯痰利，喘势渐平，且思纳食，二便调，继服5剂。三诊：患者无明显咳嗽、咯痰，活动后偶有气短气喘，精神胃纳明显改善，生活亦能自理，处方：黄芪30 g，熟地20 g，茯苓、白术各15 g，党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、麦冬、北沙参各10 g。随访半年，患者病情稳定，无急性加重。

按：本案患者病程缠绵，时轻时重，经久难愈，实乃肺脾肾三脏俱虚，加之常易感外邪，进而导致痰浊水饮、瘀血互阻。喘息憋气，动则加剧，此为元卫二气不足，导致肺气壅滞。苔白腻为表寒肺热征象。唇绀，舌质暗红苔白，脉弦滑结为阳虚寒凝、痰瘀阻络之象。感冒诱发COPD急性发作，出现邪郁化热，灼伤肺津，痰热蕴伏于肺，阻塞气道，气机不利，削弱肺的宣降和主治节的功能，直接影响肺的布津行血以致津停成痰，血行淤滞，以痰浊瘀热互结标实为主。急则治其标，法以宣肺化痰，散结通瘀为主。初诊瓜蒌、浙贝母清化痰热，桑白皮清泄肺热，葶苈子、桔梗、杏仁宣肺化痰、宽胸降气平喘，半夏、鱼腥草燥湿化痰，下气降逆，散结除痞，黄芩、连翘清热化痰，甘草祛痰止咳，调和诸药。二诊患者症状减轻，续用前法。三诊患者症状明显改善，在喘息平定，寒热消退，症状平稳或症状轻微，则采用“缓则治其本”。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚则水湿内停，积聚成痰。肾虚水液气化不利，成痰成饮。治疗宜健脾、益肾、调肺气。方中黄芪入脾肺经，益元气、壮脾胃；白术补气健脾、燥湿利水，与黄芪合用则卫表固肺气盛；党参、北沙参、麦冬益气健脾、益胃生津，养阴清肺；茯苓淡渗利湿；熟地滋肾水而润肺金；蛤蚧、山茱萸温补肾阳；五味子性酸甘温，上敛肺气，下滋肾阴，诸药合用，共奏补肺纳肾健脾之功。稳定期积极调治，使正气回复，从而可提高本病的临床治疗效果。

4 小 结

中国 COPD 患病率和伤残损失寿命年率呈上升趋势。中医药治疗本病有其独特的优势和疗效。孟景春教授认为外邪侵袭、肺脾肾虚、痰饮、痰瘀互结为本病的主要病机，探求病机根本，临证强调辨证论治，重视分期辨证、整体辨证论治。急性期多为痰、瘀、热互结，应先以治标，以清热、祛痰、化瘀为治则，主张“疏风宣肺、清解外邪”以肃朝百脉，通泄腑气，“补气温阳、活血化瘀”使瘀血得除，通腑泄浊，气血调和，肺之生理功能得以恢复，“清热化痰、降气平喘”，强调气顺降火以清利其痰，痰气舒则咳者止。缓解期则为本虚标实，应缓则治本，或标本兼顾，补肺脾肾，“补肺固表，温阳护卫”，使得升降有序，气血通畅，“健脾益气，升降相宜”，则运化水谷精微，充养肺气，“补益肾气、温补肾阳”则补肾填精，蒸化水液，痰饮得化。临床实践证明，孟景春教授在辨证论治指导下联合西医方案治疗各阶段COPD，疗效可靠，改善患者的临床症状及肺功能，且提高其生存质量。