去骨瓣减压术治疗脑疝的临床效果

翁 明，蔡浩文，李琴花

(广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)神经外科，广东 佛山 528318)

脑疝是临床神经科常见的重症疾病，患者的病情比较凶险，即便通过手术治疗，也有较高的致死率、致残率[1]。导致脑疝发生的原因主要与急性脑血管疾病、重症颅脑损伤有关，特别是重症颅脑损伤患者更容易并发脑疝，致死率高达30%～50%[2]。因此，采取有效的措施提高患者生存率是当前临床神经科的一项重要任务。常规治疗脑疝的方法虽然是临床常用方法，但是该治疗手段的最终效果较差，由于常规治疗方法的骨窗比较小，不容易对脑底部、颞极、额极充分暴露，故不能将血肿、坏死组织彻底清除，最终使得颅内压无法得到很好的释放，容易引发脑组织嵌顿、脑膨出、恶性脑水肿，严重的还会致死[3]。而标准去骨瓣减压术的骨窗比较大，可以将脑底部、颞极、额极充分暴露，较大范围地将颅骨咬除，同时，可以有效地将脑组织压力进行分散，对脑血管进行开通，改善脑组织缺氧、缺血，降低脑组织嵌顿、脑膨出、恶性脑水肿的发生率。虽然标准去骨瓣减压术治疗脑疝的效果较好，但是术后患者可能会发生并发症，同时由于骨窗较大，后期修补存在难度。故临床要做好相关措施进行处理[4]。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨标准去骨瓣减压术治疗脑疝的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年6月广东医科大学附属第三医院收治的脑疝患者114例，按随机数字表法将其分为2组：对照组57例，男36例、女21例，年龄22～67岁、平均(48.5±3.1)岁，发病时间4～7 h、平均(5.5±1.4)h；研究组57例，男37例、女20例，年龄21～67岁、平均(48.7±3.2)岁，发病时间4～7 h、平均(5.6±1.5)h。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合脑疝的相关诊断标准[5]；2)经临床MRI、CT检查确诊为重型颅脑损伤引发的脑疝；3)存在肢体运动障碍、感觉障碍、意识障碍、瞳孔不对称等症状；4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)严重的免疫性疾病者；2)凝血功能严重异常者；3)恶性肿瘤疾病者；4)心、肝、肾等脏器严重疾病者。

1.3 治疗方法

1)对照组行常规去骨瓣减压术治疗，具体措施为：让患者在仰卧位下接受全身麻醉，将头部偏向健侧大约45°，在双颞侧处做一个马蹄形切口，将颅骨咬除后再做一个8 cm×6 cm的骨窗，将患者的脑组织充分暴露，然后将颅内的血肿、坏死组织彻底清除，常规引流。

2)研究组行标准去骨瓣减压术治疗，具体措施为：让患者在仰卧位下接受全身麻醉，将头部偏向健侧大约45°，后沿着耳廓一直到发际线，通过乳突到顶骨正中线做一个弧形的切口。从顶骨正中线处，经过正中线到发际线做一个纵行的切口，逐层将患者的皮肤、皮下组织在皮瓣下额颞处进行剥离，直到将颅骨完全暴露，后将蝶骨脊外侧、颞骨咬除，做一个大约12 cm×15 cm的骨窗将骨瓣咬除，后将颅内的血肿、坏死组织彻底清除，常规引流。

1.4 观察指标及评价标准

1)比较2组临床疗效，根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)对患者的临床疗效进行评估，评价标准如下：良好(5级)，可以进行正常的学习、工作；中残(4级)，可以进行日常的生活自理；重残(3级)，日常生活需要他人的帮助；植物生存状态(2级)；死亡(1级)。总有效率=(良好+中残)例数/总病例数×100%。

2)应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)量表比较2组患者术前、术后1周的GCS评分，同时对患者的颅内压进行比较。GCS评分量表中共有三大内容。①睁眼：未睁眼，1分；疼痛刺激睁眼，2分；语言吩咐睁眼，3分；自发睁眼，4分。②语言：无发音，1分；只能发音，2分；只能说出单词或者是语言不适当，3分；语言错乱，4分；正常交谈，5分。③运动：无反应，1分；异常伸展(无脑状态)，2分；异常屈伸(去皮层状态)，3分；对疼痛刺激屈曲反应，4分；对疼痛刺激定位反应，5分；按吩咐动作[4]，6分。分越低昏迷程度越高。

3)比较2组患者术中失血量、手术时间、引流量。

4)应用神经功能缺损程度评分(CSS)量表、简易精神状态评分(MMSE)量表测评2组患者神经功能缺损情况、精神状态情况。CSS：内容主要有步行能力、下肢肌力、手肌力、上肢肌力、水平凝视、面肌、意识等，满分30分，分越低表示神经功能越好[5]。MMSE：内容主要有定向力、记忆力、回忆能力、注意力和计算力、语言能力等，总分30分，正常：27～30分；异常：<27分[6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

与对照组比较，研究组总有效率显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组GCS评分、颅内压比较

与对照组比较，研究组GCS评分显著升高，颅内压显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组GCS评分、颅内压比较

2.3 2组术中失血量、手术时间、引流量比较

与对照组比较，研究组术中失血量、手术时间、引流量均显著减少，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2组术中失血量、手术时间、引流量比较

2.4 2组CSS、MMSE评分比较

与对照组比较，研究组CSS评分显著降低，MMSE评分显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 2组CSS、MMSE评分比较 分

3 讨论

随着我国城市化建设的不断加快，交通、建筑业的不断发展，重型颅脑损伤患者明显增多，严重的颅内压引发的脑疝是导致患者死亡的主要因素[7]。如果脑疝嵌顿到小脑幕裂孔会使患者的颞叶沟回复位存在难度，会使脑干受到压迫，患者的呼吸中枢、心血管运动均会受到不同程度的影响，这类患者的预后较差，死亡率高达42%～70%。重型颅脑损伤引发的脑疝一旦经过确诊，就是晚期脑疝或者是等待死亡[8]。因此，患者及时进行治疗，降低颅内压，尽快将脑疝复位是减轻对脑干压迫、改善预后的关键[9]。临床上一般使用常规的去骨瓣减压法对患者进行治疗，但是常规的方法效果较差。因此，寻找更加有效的治疗方法非常重要。

标准去骨瓣减压术可以较大范围地对颅骨咬除，可以通过人为将颅腔容积进行扩大，显著增加了脑组织缓冲空间[10]。同时，骨窗较大可以将脑组织的压力及时进行分散，使闭塞脑血管开通，对脑组织缺氧、缺血进行改善，降低颅内压、水肿。常规的去骨瓣减压术骨窗比较小，对大脑底部、颞极、额极的暴露不是很充分，不利于将血肿、坏死组织彻底清除，最终会使得颅内压释放不彻底，容易导致脑组织嵌顿、脑膨出、恶性脑水肿发生，严重的还会导致患者死亡[11]。本研究结果显示，与对照组比较，研究组总有效率显著升高，颅内压显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明在脑疝治疗中，使用标准去骨瓣减压术更有利于提高临床治疗效果，降低患者颅内压。

本研究结果显示，研究组GCS评分高于对照组(P<0.05)，说明在脑疝治疗中，使用标准去骨瓣减压术更有利于改善患者症状，提高临床疗效。标准去骨瓣减压术在临床上使用的优势更加明显，而常规的方法并不能达到预期的治疗效果。标准去骨瓣减压术在西方很多发达国家应用广泛，与常规的方法相比，标准去骨瓣减压术的优势主要有：1)可以彻底地将颅内血肿、坏死组织清除，可以将额极、颞极、血肿、脑挫裂伤进行充分的暴露，这对于临床彻底清除血肿、坏死组织奠定了良好的基础[12]；2)标准去骨瓣减压术的减压骨窗更大，且与颅底更加接近，更有利于减轻颅内压，还可以有效地靠近颅内出血部位对其进行精准止血；3)可以有效咬除蝶骨棘，减轻侧裂血管的压力，同时可以改善脑组织血液流动与供应；4)可以更好地打开侧裂池、颅底脑池，有利于将血性脑脊液彻底地排出，最终有利于减轻术后脑血管痉挛的发生；5)对颅底充分暴露显著减轻了脑干的受压，且可以及时将颞叶沟回疝进行恢复；6)由于标准去骨瓣减压术开的骨窗比较大，可以显著降低脑组织恶性膨出发生率；7)标准去骨瓣减压术开的骨窗更接近矢状窦，可以对出血状况进行有效地控制[13]。

脑疝是临床重型颅脑损伤患者发生率较高的并发症，临床有关研究显示，常规的去骨瓣减压术由于骨窗开的比较小，很难对脑组织进行充分暴露，这对于减轻颅内血肿是不利的，最终使得颅内压降压效果不显著，同时还容易导致恶性脑水肿的发生，严重的还会致死。而对患者进行标准去骨瓣减压术治疗，可以扩大骨窗面积从而将颅底充分暴露，最终可以有效地降低颅内压，改善脑组织血液循环，达到尽快止血，减少出血量的目的[14]。本研究结果显示，研究组术中失血量、手术时间、引流量显著少于对照组(均P<0.05)，这说明在脑疝治疗中，使用标准去骨瓣减压术更有利于缩短手术时间、尽快止血减少出血量。这是由于标准去骨瓣减压术可以迅速将脑疝形成的占位效应进行解除，最终有利于减轻出血水肿对脑组织以及脑干的压迫。同时，标准去骨瓣减压术能对脑组织空间进行充分地扩大，可以将手术部位充分暴露，从而为临床尽快、彻底清除血肿提供了便利，手术部位空间更大，最终的止血效果也更明显。

本研究结果显示，与对照组比较，研究组CSS评分显著降低，MMSE评分显著升高(均P<0.05)，这说明在脑疝治疗中，使用标准去骨瓣减压术更有利于减轻患者神经功能缺损情况，改善患者精神状态。常规的去骨瓣减压术与标准去骨瓣减压术是临床治疗脑疝常用的两种方法，但是，常规的去骨瓣减压术与标准去骨瓣减压术相比较，骨瓣面积更小，损伤较轻，但该方法会对手术视野造成影响，视野较小就无法对血肿进行彻底地清除，最终导致复发率升高，临床效果不显著。而标准去骨瓣减压术对手术视野暴露得更加充分，手术视野比较开阔方便医生可对血肿直视并将其彻底清除。另外，标准去骨瓣减压术治疗脑疝可以尽早发现迟发性脑出血，这对于及时解除脑疝对脑干的压迫、保护脑干功能不受影响是非常重要的。同时，标准去骨瓣减压术治疗脑疝可以大范围地缓解脑水肿，更有利于降低颅内压，不仅确保了手术的安全性，而且还提高了患者的生活质量[15]。

虽然使用标准去骨瓣减压术治疗脑疝的最终效果显著，但是也需要注意几点适应证：1)术后患者可能会出现癫痫、脑穿通畸形、脑软化、脑萎缩等并发症，对这一点临床上要引起重视并采取相应的措施进行处理；2)术后脑组织可从缺损处膨出使脑组织变性，这一点临床上也应该引起重视；3)由于标准去骨瓣减压术开的骨窗比较大，这对于后期的修补增加了一定的难度。

综上所述，标准去骨瓣减压术治疗脑疝的疗效显著，具有较为积极的临床意义。