连续性肾脏替代治疗对Ⅰ型心肾综合征患者心肾功能及预后的影响

韦华璋，傅 帆，鄢永安，刘小俭，周秋根，方全凤

(井冈山大学附属医院a.重症医学科； b.妇产科，江西 吉安 343000)

心肾综合征(CRS)是指心脏或肾脏出现急慢性功能衰竭，导致相应的肾脏或心脏功能受损的综合征，具有较高的发生率和死亡率[1]。CRS发病机制复杂，包括神经内分泌系统过度激活、肾血流状态改变、氧化应激和炎症反应等，以上事件共同导致肾小球滤过率下降，机体容量超负荷[2-4]。Ⅰ型CRS是指急性心力衰竭导致急性肾损伤出现的综合征[5]。随着心力衰竭发病次数的增加，心脏泵功能逐渐下降，机体容量负荷逐渐加重，药物治疗已不能改善病情[6]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)可以连续、缓慢、等渗的清除体内过多的水分、毒素及炎症介质等，平衡交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统，维持心血管系统稳定[7]。目前，CRRT已成为CRS的主要治疗方法之一，可以有效移除患者体内过多的液体负荷，改善利尿剂抵抗[7]。但是关于CRRT对CRS患者心肾功能及预后的影响仍不明确[8]。为此，本研究通过回顾性分析42例Ⅰ型CRS患者临床资料，探讨CRRT对Ⅰ型CRS患者心肾功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017—2019年井冈山大学附属医院收治的Ⅰ型CRS患者42例，依据是否行CRRT，将患者分为CRRT组(n=23)和对照组(n=19)。纳入标准：1)符合Ⅰ型CRS诊断以及分型标准[9]；2)血肌酐≥26.5 μmol·L-1；3)年龄≥18岁；4)患者签署知情同意书并经本院医学伦理委员会批准。排除标准：1)非Ⅰ型CRS患者；2)慢性肾脏病患者；3)肾移植患者；4)造影剂肾病患者；5)恶性肿瘤患者。

1.2 治疗方法

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[10]及病情需要，对照组患者限制每日液体入量2000 mL及摄入钠盐4.5 g，给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂等常规药物治疗。CRRT组在对照组治疗基础上联合CRRT，根据患者病情需要决定治疗次数。CRRT方法如下：采用右侧股静脉置管(双腔管路)，使用费森尤斯血滤机及血液滤过器，血流量100～200 mL·min-1，前稀释方式，置换液流量30～35 mL·kg-1·h-1，使用枸橼酸钠抗凝，选择南昌大学第一附属医院置换液配方。治疗期间根据患者生命体征、中心静脉压、血气分析等病情需要调整CRRT参数及治疗时间，以维持内环境稳定。

1.3 观察指标

收集2组基线资料，包括性别、年龄、ICU住院时间、入科后第一个24 h的APACHE-Ⅱ评分和心力衰竭病因；记录2组治疗前及治疗后24、48、72 h一般情况指标(包括心率、呼吸频率、收缩压、体重)、心功能指标[包括左室舒张末期容积(LDV)、心输出量(CO)、左室射血分数(LVEF)、心指数(CI)]、肾功能指标[包括肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、B型钠尿肽(BNP)]的变化情况；观察2组住院病死、出院透析依赖发生情况。对2组患者进行随访，随访终点为在院死亡或者出院，出院时透析依赖定义为需要定期行血液透析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

2组患者的性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 生命体征与心肾功能

与对照组相比，CRRT组心率、Cr、BUN、BNP值在治疗24 h后显著降低，呼吸频率在治疗72 h后显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.001)；2组治疗后心功能各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后生命体征与心肾功能比较

表2(续)

2.3 预后

CRRT组住院病死率、出院透析依赖率分别为17.4%(4/23)、13.0%(3/23)，对照组分别为26.3%(5/19)、31.6%(6/19)，2组住院病死率、出院透析依赖率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

心脏和肾脏在内环境的动态平衡过程中具有重要作用，在生理功能上相互依存，在病理状态下也相互影响[11]。在美国开展的一项全国性急性失代偿性心力衰竭注册研究(ADHERE)[12]，调查了105 000例急性左心衰竭住院患者，发现其中30%患者有慢性肾功能不全病史，21%患者血清肌酐水平高于2.0 mg·dL-1，9%患者肌酐水平高于3.0 mg·dL-1。MC ALISTER等[13]发现在754例门诊心力衰竭患者中，17%患者血清肌酐清除率<90 mL·min-1，31%心功能Ⅲ级和39%心功能Ⅳ级(纽约心脏病协会分级，NYHA)患者的肌酐清除率<30 mL·min-1。心力衰竭和肾功能不全常常共存于同一患者，即CRS，是ICU内常见的急慢性疾病，显著增加疾病的复杂程度、死亡风险及医疗费用[14]。CRS分为5型，其中Ⅰ型CRS是指心功能的急剧恶化，引起急性肾损伤[15]。此类患者往往因液体超负荷，利尿剂抵抗，需行CRRT治疗以滤除过多的水分，纠正内环境紊乱。BART等[16]研究发现使用CRRT超滤治疗急性失代偿性心力衰竭患者，发生急性肾损伤的风险更高。本研究回顾性分析了42例Ⅰ型CRS患者的临床资料，发现从CRRT治疗24 h后开始，血Cr、BUN等肾功能指标明显改善；但是，CRRT组患者的出院存在透析依赖的情况并没有明显改善，与PRINS等[17]研究一致。

既往研究[18]发现Ⅰ型CRS发病机制与交感神经激活、免疫炎性爆发反应有关。CRRT优势在于连续、缓慢地清除体内过多的水分、毒素及炎症介质等，较袢利尿剂更快地纠正钠盐平衡，对血清电解质几乎没有影响，可精确地移除水分[19]。本研究发现患者在CRRT治疗24 h后心率下降明显，在治疗72 h后呼吸更平稳，其与CRRT减少液体负荷及清除炎症介质有明显的相关性。有研究[19]表明心率是心力衰竭患者病死率的重要危险因素之一。虽然本研究的CRRT组患者心率比对照组明显减慢，但是预后却没有明显差异。由此推测，Ⅰ型CRS患者心率下降只是症状有改善，并不能预测患者的预后。

BNP主要由心室分泌，是心力衰竭患者发生其他心血管事件的独立预测因素，同时也是肾脏滤过的重要标志[19]。BNP水平下降可降低心力衰竭患者的死亡率[11]。本研究CRRT组患者经治疗24 h后BNP已明显下降，但是其死亡率并没有明显下降。同时，本研究使用的心脏功能的相关指标LDV、CO、LVEF、CI等，在2组间并没有明显差异，提示CRRT组患者的心功能并没有得到有效改善，考虑原因可能与本研究的研究周期短、样本量小相关，有待于进一步研究。

综上所述，Ⅰ型CRS患者经CRRT治疗后短期内部分临床症状及肾功能明显改善，但是心功能无明显好转，住院病死率及出院后透析依赖情况依然较高。