Nice 结辅助复位技术与传统复位技术在移位粉碎性锁骨中段骨折中的应用比较

陈健 马剑雄 马信龙 赵磊 万烽磊 张庆 汪胜 左才红黄照国 张财义

锁骨骨折是成人中最常见的损伤之一，占所有骨折的2% ～ 5%，年轻男性的发生率是女性的两倍，这可能是因为他们有遭受创伤的重大风险［1-2］。锁骨骨折的治疗应以骨折位置（中三分之一/外侧/内侧）和骨折形态（未移位/移位/粉碎性）为指导［3-4］。目前的治疗指南建议对完全移位、短缩2 cm 或粉碎的中1/3 骨折进行手术治疗，因为这有助于更早地恢复肩关节运动并改善最终的肩关节功能［5-6］。2019 年国外学者Guerra 等［7］进行一项Meta 分析，纳入14 项随机对照试验，包括1 546 例患者，研究发现与非手术治疗相比，手术治疗移位的锁骨中段骨折，显著降低了骨折不愈合率，缩短了骨折愈合时间，尽管并发症的发生率略高（感染、神经损伤等），但在短期和长期随访时肩关节功能评分更高。本研究对本院 2017 年1 月至2019 年6 月应用Nice 结辅助复位技术或传统复位技术治疗的47 例成人锁骨中段粉碎性骨折患者资料进行回顾性分析，比较两种技术的疗效，为临床围手术期的处理提供参考。

对象与方法

一、研究对象

本研究共纳入47 例患者，其中男31 例、女16 例，年龄 19 ～ 70 岁 , 平均（49.40 ±12.55）岁。致伤原因：交通伤21 例，摔伤15 例，高处坠落伤11 例。锁骨骨折按AO 分型为15-B2 型。Nice 结辅助复位技术组22 例，传统复位技术组25 例。两组患者一般资料见表1，术前一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1） 锁骨中段粉碎性骨折，符合AO 分型15-B2 型；（2） 患者年龄＞18 岁；（3） 短缩移位＞20 mm；（4） 单侧锁骨骨折。

排除标准：（1） 病理性骨折；（2） 开放性骨折；（3） 术前同侧肩、上肢功能障碍；（4） 多发骨折；（5） 多发伤。

三、手术方法

手术行臂丛麻醉或全身麻醉，患者取沙滩椅半坐卧位，常规碘酒酒精消毒术区皮肤，铺无菌手术单。取平行于锁骨的横切口，在斜方肌止点、胸大肌止点和三角肌止点间暴露锁骨，显露骨折断端。

Nice 结辅助复位技术组：复位蝶形骨块，并通过克氏针或小的点状复位钳临时固定，复位后用5 号爱惜邦缝线打Nice 结固定骨折块在近端或远端，并以7 ～ 9 孔解剖钢板置入锁骨上表面，两端各打入3 枚螺钉固定。透视见钢板位置、骨折复位和螺钉长度满意，冲洗术口，逐层关闭术口，酒精消毒后无菌敷料包扎。

传统复位技术组：复位蝶形骨块，并通过克氏针或小的点状复位钳临时固定，用2.7 mm 皮质螺钉固定蝶形骨块在近端或远端，并以7 ～9孔解剖钢板置入锁骨上表面，两端各打入3 枚螺钉固定。透视见钢板位置、骨折复位和螺钉长度满意，冲洗术口，逐层关闭术口，酒精消毒后无菌敷料包扎。

四、术后处理

两组患者术后患肩上肢悬吊带悬吊4 周，术后第2 天开始行患肩被动功能锻炼，肘关节、腕关节和手指主动功能锻炼，4 周后行患肩主动功能锻炼，术后第4、8、12 周复查 X 线平片直至骨折愈合。

五、观察指标及功能评定

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后第2 天视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、骨折愈合时间、术后内固定并发症和末次随访肩关节Neer 评分。

六、统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以x-±s 表示，两组患者的计量资料比较采用独立样本t 检验，计数资料的比较采用x2检验，P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

47 例患者术后获 6 ～ 15 个月随访,平均（10.7±3.5）个月。Nice 结辅助复位技术组手术时间 50 ～ 80 min，平均（66.45 ± 7.24） min；术中出血量 18 ～ 40 ml，平均（29.73 ± 5.63） ml；术后第2 天VAS 评分1 ～ 5 分,平均（2.95 ± 1.21） 分； 骨折愈合时间 11 ～ 18 周,平均（13.91 ± 1.74） 周； 末次随访肩关节Neer 评分90 ～ 100 分，平均 （94.55 ± 3.00） 分。传统复位技术组手术时间 55 ～ 91 min，平均（73.24 ± 10.97） min；术中出血量 20 ～ 50 ml，平均（35.44 ± 8.52） ml；术后VAS 评分1 ～ 6 分,平均（2.88 ± 1.36） 分；骨折愈合时间 12 ～ 18 周,平均（14.08 ± 1.78） 周；末次随访肩关节Neer 评分90 ～ 100 分，平均（94.28 ± 2.75） 分。两组相比，Nice 结辅助复位技术组手术时间短、术中出血量少（ P ＜ 0.05），而在其他评价指标，两组之间差异均无统计学意义（ P ＞ 0.05） ，见表2。两组患者术口均一期愈合, 无内固定松动或断裂并发症发生，无骨折块移位。典型病例见图1 ～ 2。

讨 论

一、移位粉碎性锁骨中段骨折的治疗选择

锁骨骨折是常见的肩部损伤，2/3 的锁骨骨折发生在锁骨中段，而治疗多数采用非手术治疗。但对有移位和粉碎的不稳定的锁骨骨折，非手术治疗其骨不连发生率为15.0% ～ 23.1%，骨折畸形愈合率高，且早期功能差，骨折愈合时间长［8］。锁骨骨折通常发生在年轻活跃的患者身上，患者有疼痛、功能障碍以及连续几周难以穿衣、活动和工作，这些问题中的大多数患者在手术后不久就消失了，患者又能回到日常的工作中。因此，在治疗这些损伤时，作者的目标是使患者早日愈合，使其恢复到受伤前功能。在一项多中心随机试验研究中［9］，将132 例移位性锁骨中段骨折患者随机分为手术治疗组和非手术治疗组，发现移位性锁骨中段骨折的早期钢板内固定可以使患者更早地恢复功能，并降低骨不愈合和畸形愈合的发生率。与接受非手术治疗的患者相比，接受手术治疗的患者对肩部的满意度也更高。

最近的22 项临床随机对照研究的系统评价和网络Meta 分析比较了成人移位的锁骨中1/3骨折采用非手术和手术治疗［10］，研究发现对于移位的锁骨中1/3 骨折的成年患者，在随访1 年中，手术治疗导致愈合率更高，选择非手术治疗略高于10% 的患者会发生骨不连，而且这些骨不连可能比急性骨折更难处理，同时手术治疗患者肢体的Constant 评分、DASH-Chinese上肢功能评分优于非手术治疗患者。2019 年JBJS 上发表了一项研究［11］，从成本- 效益的角度探讨明显移位的锁骨中段骨折的治疗方式，研究发现对于明显移位的锁骨中段骨折采取手术治疗方案的成本- 效益要比非手术方案更有优势。总之，临床医生需要根据具体的锁骨骨折部位和形态，选择最合适的手术或非手术治疗方案。

表1 两组患者的临床资料

图1 患者，女，47 岁，车祸伤 图 A ：术前 X 线片示右锁骨中段粉碎性骨折，有蝶形骨块；图 B：复位骨折，巾钳夹持蝶形骨块，克氏针临时固定；图 C：术中采用 Nice 结捆绑，固定蝶形骨块；图 D：术后2 d ,右肩平片，蝶形骨块及骨折解剖复位；图 E: 术后3 个月，右肩 X 线片示骨折愈合

图2 患者，女，54 岁，车祸伤 图 A ：术前 X 线片示右锁骨中段粉碎性骨折，有蝶形骨块；图 B：术后2 d，右肩平片，蝶形骨块及骨折解剖复位，用拉力螺钉固定蝶形骨块；图 C： 术后3 个月，右肩 X 线片示骨折愈合

表2 两组患者治疗结果比较（x-±s）

二、Nice 结在创伤骨折患者中的应用及其生物力学分析

Nice 结是一个高张力线结，由法国Nice 地区的Pascal Boileau 医师发明，这个结对于骨折部位的切开复位和重建尤为实用［12］。Chen等［13］应用Nice 结辅助复位技术治疗髌骨移位粉碎性骨折，评价术中及术后早期临床效果，研究发现这种滑动、自稳定的结与手术时间缩短、术中出血量减少以及满意的术后结果有关。Boileau 等［14］应用Nice 结辅助治疗肱骨大结节骨折、半肩或反肩关节置换、粉碎性锁骨或远端腓骨骨折蝶形骨块固定，取得良好的临床结果。杨飞等［3］通过回顾性分析探讨Nice结联合解剖锁定钢板治疗成人粉碎锁骨中段骨折的临床疗效，研究发现此种方法可达到良好解剖复位、内固定稳定、愈合率高、并发症少，是治疗锁骨中段粉碎骨折的一种新选择。

生物力学研究证实［15］，Nice 结具有理想的生物力学特性，使其可以用于临床，这项研究确定产生足够的结安全性和强度所需的最小半结数，研究发现，就结的安全性和强度而言，使用纤维线进行2 个或3 个半结的Nice 结是最有利的。

目前有关Nice 结运用于锁骨骨折的报道不多，在本研究中，比较了Nice 结辅助复位技术（Nice 结固定蝶形骨块）与传统复位技术（螺钉固定蝶形骨块）辅助治疗成人锁骨中段粉碎性骨折（AO 分型15-B2 型）的临床疗效，平均随访（10.7±3.5）个月，作者发现Nice 结辅助固定锁骨骨折的蝶形骨块，固定稳定性可靠，避免螺钉固定蝶形骨块可能造成骨块的碎裂或失活，获得良好的影像学结果及肩关节功能。

本研究尚存在以下局限：本研究是一项短期回顾性研究，患者数量较少，且在一个中心进行，因此后期研究将扩大样本量进行多中心随机对照研究，这将有助于证实这项研究的结果，并阐明Nice 结作为一种有效的复位工具治疗移位粉碎性锁骨中段骨折的实用性和可行性。

综上所述，与传统的复位技术相比，Nice结辅助复位技术在移位粉碎性锁骨中段骨折的应用，缩短了手术时间，减少术中出血量，术后结果满意，但还需要进一步多中心、前瞻性临床随机对照研究来证实、推广。