关节镜下“三角布钉”结合改良Mason-Allen 技术治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤

康汇 李剑 王涛 石立田 陈旭旭 王微

肩袖损伤是引起肩关节疼痛的一种重要原因，随着年龄的增长发病率不断地增加，三十岁以上的人群中发病率可达到16% ～ 34%［1］。根据DeOrio 和Cofield 分型标准，撕裂＞5 cm 为巨大肩袖损伤［2］, 肩袖损伤发生4 年后，如果不予以治疗，50%的患者可能迅速发展成为巨大肩袖损伤［3］。巨大肩袖损伤同时可能涉及2 个或者2 个以上肌腱，同时伴随肌腱质量的退变［4-5］。随着肩关节镜诊疗技术的进步与成熟，关节镜下肩袖修补撕裂肩袖，已经成为一种发展趋势。近几年来，随着关节镜相关材料的不断研发，关节镜下肩袖修补取得了非常大的进展，并且取得了和开放手术相同的治疗效果［6-7］，但是对于巨大肩袖损伤的治疗仍然是一个挑战。首先撕裂的形状对于选择缝合的方法起决定性作用，对于不同的撕裂形状选择相应的缝合方法，针对“L”或“U”型撕裂，许多学者应用改良的Mason-Allen 技术，取得了良好的治疗效果［8-10］,但是对于巨大“L”或“U”型肩袖损伤，影响术后临床疗效及愈合的因素较多［11］，还在不断地探索与改进缝合技术，以期获得更好的临床疗效。笔者回顾性分析自2015 年1 月至2019 年1 月采用肩关节镜下“三角布钉”结合改良Mason-Allen 技术治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤，取得了良好的治疗效果，报道如下。

对象与方法

一、研究对象

共纳入巨大“L”或“U”型肩袖损伤患者86 例，其中男56 例、女30 例；年龄40 ～ 65 岁，平均（52.5±2.5）岁。致伤原因：摔伤30 例，交通伤 6 例，无明显原因50 例，均为闭合性损伤。术前行X 线和MRI 检查肩袖损伤。术前Constant 评分［12］为（31.2±1.2）分，术前视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）为（7.8±3.2）分。本研究获得西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会批准（批号20190029）。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）根据DeOrio 和Cofield 分型原则［13］，86 例患者肩袖撕裂＞5 cm，为巨大撕裂；（2）术中探查符合“L”或“U”型；（3）年龄＜70岁；（4）所有患者在关节镜下以“三角布钉”结合改良Mason-Allen 技术缝合撕裂肩袖；（5）术后可以依照康复计划完成康复锻炼和定期随访。

排除标准：（1）回缩严重，不可修复的肩袖损伤；（2）严重的骨性关节炎；（3）近期有肩关节及周围软组织感染；（4）有肩关节手术史或术前存在其他影响肩关节功能恢复的疾病；（5）年龄≥70 岁（考虑患者手术当中对低血压的耐受性，或有内科疾病不能耐受手术）。

三、手术方法

患者取侧卧位，全身麻醉。应用美国施乐辉公司560 HD 关节镜系统，首先建立后方入路，进入关节腔，清理关节炎性组织及增生的滑膜，对盂肱关节内结构进行全面探查，是否合并盂唇损伤、肱二头肌长头肌肌腱损伤、肩胛下肌肌腱损伤等，35 例肱二头肌长头肌腱有不同程度的损伤，建立前侧入路后均行肱二头肌长头肌腱切断术，以保证术后肩关节疼痛的减轻。

经后侧入路将镜头插入肩峰下，建立外侧入路，以刨刀经外侧入路清理肩峰下滑囊及增生的滑膜组织，有利于视野清晰，将肩袖损伤的部分充分暴露。注意探查肩峰的形态，如果术中存在明显的撞击表现或术前X 线片显示为Ⅲ型肩峰，有明显的骨赘形成，术中予以肩峰成形术。完成肩峰下清理后探查撕裂的肩袖，首先要准确地判断出撕裂的形状，这个对缝合的方法及布钉的方式起决定的作用，以软组织抓钳将残留的断端尝试向足印区覆盖，如果前后两侧残端均可有较大的活动度，即为“U”型；如果只有一侧活动度大，另一侧活动度小，则为“L”型或反“L”型。如果肩袖残端活动度差，可以行肩袖上下面的松解滑移，使肩袖的残端获得足够的活动度以保证能达到足印区，并且保持最低的张力。以磨头对大结节足印区进行轻微的打磨，至有血液渗出，注意不要打磨过度，影响锚钉置入后牢固度。完成以上步骤后进行置入锚钉，首先根据纵向撕裂的大小前后侧两侧残端穿入1 ～ 2 根爱惜邦缝线，形成边对边的聚拢，暂不打结（图1A）；经外侧入路，在前后两侧残端的顶点汇合处以尖锥开口，置入第1 枚锚钉，将锚钉缝线穿过前后两侧残端（图1B）；在剩余部位的足印区和第1 枚锚钉呈三角形的布钉方式以同样的方法分别于前后两侧肩袖残端各置入1 枚锚钉，3 枚锚钉以“等边三角形”形式分布；采取改良的Mason-Allen 技术对外侧2 枚锚钉进行过线缝合肌腱，第一根缝线的两端以水平褥式穿过肌腱，第二根缝线的两端跨过水平褥式缝线并与之垂直，形成“十”字交叉（图1C）。由内向外依次进行打结，改良Mason-Allen 技术缝合打结先打水平褥式缝线，再打垂直缝线，3 枚锚钉将撕裂的肩袖覆盖于足印区（图1D）。对整个肩峰下间隙进行全面探查，无异常，予以缝合切口，典型病例见图2。

四、术后康复

所有患者术后外展30°支具固定，常规应用抗生素24 h 预防感染。术后患者外展位固定6 周，期间可进行耸肩、肘关节及腕关节活动；6 周开始被动行肩关节外展平举、主动内外旋等锻炼；8 周后行主动功能锻炼；术后12 周开始加强肩袖力量但无牵拉的主动活动；术后6 个月进行抗阻训练；对于有些体育运动需在半年以后逐渐开始参加，类似于投掷体育运动可在手术1 年后进行。

图1 三角布钉结合改良Mason-Allen 技术示意图 图A：爱惜邦线穿过肌腱；图B：置入第1 枚锚钉；图C：置入外侧2 枚锚钉；图D：打结缝合

图2 关节镜下三角布钉结合改良Mason-Allen 技术 图A：红色箭头指示肌腱编织线穿过肌腱边对边缝合；图B：置入第1 枚锚钉做边对边缝合；图C：置入外侧2 枚锚钉形成“三角布钉”；图D：改良Mason-Allen 技术打结缝合完成

五、术后随访及观察指标

86 例患者均按时完成随访，在术后2 周、8 周、3 个月、6 个月、1 年、3 年时进行门诊随访。术后半年内随访主要为了解和记录肩关节功能康复情况并监督和指导患者进行功能锻炼。6 个月时行超声检查，记录肩袖完整性。至末次随访时，记录肩关节各个方向的活动度，采用Constant 评分进行评估,包括对疼痛、功能、向前侧屈曲活动、前屈曲力量，采用VAS 评价肩关节功能。

六、统计学分析

应用SPSS22.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以x-±s 表示。采用配对样本资料t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术 前 症 状 持 续 时 间1 ～ 23 个 月， 平 均 （6.2±2.5）个月。86 例均在关节镜下以“三角布钉”结合改良Mason-Allen 技术治疗肩袖损伤。术后随访24 ～ 72 个月，平均（29.3±4.5）个月，均无感染等并发症。术后12 个月随访时超声检查，75 例肩袖完整、8 例部分损伤、3 例出现全层撕裂后再次行关节镜手术治疗。记录末次随访肩关节活动度同术前比较：前屈（170.7±3.5）°，外展（155.8±3.8）°， 外 旋（39.4±3.4）°， 内 旋（40.5±3.3）°，较术前有明显改善（P ＜0.05），见表1。术后1 年Constant 评分及VAS 评分较术前显著增加（P ＜0.05），见表2。

表1 86例患者术前及术后末次随访肩关节活动度比较（°，±s）

表1 86例患者术前及术后末次随访肩关节活动度比较（°，±s）

时间 前屈 外展 外旋 内旋 术前 103.2±2.5 78.8±3.2 18.4±2.4 12.3±4.5 末次随访 170.7±3.5 155.8±3.8 39.4±3.4 40.5±3.3 t 值 -40.2 -30.2 -34.8 -25.6 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

肩袖是肩关节周围的一组肌腱组织，由肩胛下肌肌腱、冈上肌肌腱、冈下肌肌腱及小圆肌肌腱组成。肩袖损伤是引起肩关节疼痛常见的原因，年龄＞60 岁的人群肩袖损伤发生率约为54%，其中10% ～ 40%为巨大肩袖损伤［14］。保守治疗无效的患者通过手术予以治疗，随着肩关节镜手术的发展与成熟，已取得了与开放手术同样的效果，而且微创有利于肩关节功能的恢复。但是，对于巨大肩袖损伤的治疗仍是个挑战，尤其是对年轻人和运动员［15］。因为慢性的肩袖撕裂会出现脂肪浸润［16-17］、肌腱质量变差、肌腱的回缩与萎缩、周围组织的粘连，导致术后肩袖的再次撕裂及肩关节疼痛［18］。本研究共86 例患者，术后12 个月时超声检查，75 例肩袖完整、8 例部分损伤、3 例出现全层撕裂，与Ma 等［19］研究结果相似。

表2 86 例患者术前及术后末次随访Constant 评分及VAS 评分比较（分，±s）

表2 86 例患者术前及术后末次随访Constant 评分及VAS 评分比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分

活动度评分前屈 外展 外旋 内旋 肌力 术前 7.8±3.2 31.2±1.2 3.5±1.3 6.5±1.6 5.5±1.5 5.3±1.7 4.5±1.4 4.6±1.4 5.6±1.5 末次随访 1.3±0.5 82.5±3.2 14.5±3.4 15.5±6.4 8.5±1.3 8.4±1.5 8.7±1.6 8.8±1.5 16.5±6.2 t 值 1.3 -1.5 2.1 3.5 4.2 3.5 3.3 2.9 4.5 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05时间 VAS 评分 Constant 评分 疼痛 日常活动

对于巨大肩袖损伤，撕裂＞5 cm［2］，缝合过程当中存在能否充分覆盖足印区并将肌腱牢固固定，而巨大“L”或“U”型撕裂包括前后侧和内外侧两个方向的损伤，术中一定判断准确，将两个方向的撕裂均要缝合，既保证缝合后充分覆盖足印区，也要符合肩袖的生物力学特性。作者采用“三角布钉”的方式置入锚钉，能够兼顾前后和内外的撕裂，将所有残端都固定于足印区，巨大损伤肩袖退变严重，质量较差［4-5］，以三角形的置钉方式，降低缝合后肩袖自身的张力，分散缝线在肩袖上应力，减少术后的再次撕裂。在缝线过肌腱的方式上，采用了改良Mason-Allen 技术，此技术由Gerber 等［20］首先提出，但是操作复杂,不利于关节镜下应用，因此许多学者在相同原理的基础上对此技术进行了不同的简化与改良，便于操作。外侧2枚锚钉采用改良的Mason-Allen 技术来缝合前后侧的撕裂，水平褥式的缝合和垂直的纵向缝合相互交叉，这样的水平褥式缝合和纵向垂直缝合能防止缝线切割肌腱，又可提供坚强的固定。而且，通过改良Mason-Allen 技术可以提供肌腱和大结节有更大的接触面积，这个对肩袖的术后愈合率很重要［10］。Esquivel 等［21］研究对于5 种不同的缝合方式，改良Mason-Allen 技术缝合方式相对于简单缝合可以提供更好的强度，能够达到缝线桥相同的效果。而且，对于有些巨大肩袖损伤，缝线桥及双排技术不适合应用的时候，改良Mason-Allen 技术就表现出了更加的优势［22］。一方面可以提供足够的腱骨接触面积，另一方面在肌腱血供方面相对于双排技术，改良Mason-Allen 技术可以给肌腱提供更好的血运［23］。从生物力学来看，充分的腱骨接触面积和良好的生物力学固定是肩袖修补后愈合的两个重要因素，加强这两个因素可以提高肩袖修补术后的愈合率。一种好的技术还要能很好的推广及应用，“三角布钉”结合改良Mason-Allen 技术在关节镜下简单易于操作，有利于关节镜医师学习和掌握。从经济方面来讲，相对双排或缝线桥来讲，改良Mason-Allen 技术具有更高的性价比［18］。通过临床回顾性分析研究，“三角布钉”结合改良Mason-Allen 技术治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤取得了明显的效果。

本研究不足：（1）回顾性病例研究；（2）样本量不大，需要更多的病例进行研究；（3）对于再次撕裂率，需要更长时间去观察。

综上所述，关节镜下“三角布钉”结合改良Mason-Allen 技术治疗巨大肩袖损伤有效、便于操作，可以减轻疼痛，改善肩关节功能，对于治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤是一种可以选择的方法，值得临床推广。