支气管哮喘与心理障碍相关性的研究进展

热娜·阿卜来提 克丽别娜·吐尔逊 迪丽努尔·乌甫尔

支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。目前全球范围内的哮喘患者至少有3亿例，中国哮喘患者约有3000万例[1]，且近年来全球哮喘患病率呈逐年上升趋势，已成为全球性的严重的健康问题。自从将支气管哮喘列为心身疾病后，支气管哮喘患者的心理问题就一直得到医学界的关注；并有大量的相关研究证明，支气管哮喘患者普遍存在明显的心理障碍，并且提出精神心理因素在哮喘的发生、发展、转归过程中扮演着重要的角色，通过科学的心理干预能对哮喘防治起重要作用。

一、心理障碍对哮喘发生的影响

心理学家Groen[2]的一篇综述中论述了心身哮喘理论的发展，将其作为心身医学理论形成的范例。该理论的最初构想是基于临床和精神病学的观察。该理论被心理、生理和实验方法验证，最终被重新阐述和扩展。在其目前的形式中，气喘样呼吸被认为是倾向于人格结构的反应(部分是遗传，部分是在青少年时期获得的，在这期间父母的过度保护起了很大作用)与一个关键人物的矛盾冲突。由此产生的挫折感不是通过攻击性的、逃跑的或压抑的形式表现出来，而是受到抑制的；因此，运动和语言的表现被一种呼吸行为模式取代，其特征是在呼气期间腹部肌肉异常有力的收缩。由此产生的高腹内压传导至胸腔，推动气管和大支气管的后壁向前进入腔内，从而造成大气道长时间的阻塞。空气在高压低速下通过压缩的大气道是引起典型喘鸣和其他气喘性气道阻塞表现的机制。并提出了一种假设，即这种精神神经原性呼吸行为是如何导致支气管高反应性及继发性过敏的。但目前关于此假设尚无明确的解释。有研究表明生命早期的重度压力和抑郁症与生命晚期的哮喘有关[3]。儿童时期的重度压力容易导致身体长期处于高炎症状态(尤其是C-反应蛋白与白细胞介素-6的水平升高)，以至持续到成年。有严重儿童期不良事件的成年受试者与没有儿童期不良事件的成年受试者相比，在成年期的应对不良事件的反应中，炎症因子水平也有所升高。持续激活的炎症途径可能增加对其他慢性炎症疾病的易感性。由此提出心理因素、全身炎症水平以及支气管哮喘之间存在关联。在Chida等[4]的动物实验中, 生命早期的心理应激将造成下丘脑-垂体-肾上腺素轴的失调,从而影响到大鼠哮喘发病时的症状。Wright[5]发现,哮喘患者的发病率和病死率与日常生活中的应激事件的次数呈正相关。

Plaza等[6]的研究结果显示,人的负面情绪 (抑郁、焦虑等) 影响到哮喘患者的呼吸道阻力，能使其增大，同时这些负面情绪还能进一步使哮喘患者过度通气,加重呼吸肌的疲劳。

二、哮喘患者出现心理障碍的原因

哮喘的无法根治性、反复发作性给患者带来困扰。哮喘发作时，患者所感受的濒死感，可直接造成患者出现焦虑、恐惧等情绪。此外，哮喘发作时的过度通气可导致低氧血症及低碳酸血症，降低患者脑血流量，从而导致患者脑供氧不足，产生类似窒息时的恐惧情绪；哮喘患者病情的反复发作及长期用药，均将严重影响患者的日常生活、学习和工作，易导致患者对未来治疗及疗效失去信心，并产生无助感或抑郁等心理障碍。同时临床上常用的治疗支气管哮喘的药品也会对患者的情绪造成一定的影响[7]，如茶碱类药品可导致患者出现焦虑情绪，类固醇药品可使患者变得狂躁、易冲动，组胺类药品可导致患者出现抑郁情绪。虽然目前临床上治疗支气管哮喘的药品大多数是以雾化吸入或其他吸入方式给予且吸入的剂量很小，但长期用药也会对患者的情绪造成一定的影响。

一项Meta分析评估了哮喘和抑郁症之间的联系。与没有抑郁症的患者相比，有抑郁症的患者患哮喘的风险更高(OR=3.2)；与没有哮喘的患者相比，有哮喘的患者患抑郁症的风险更高(OR=1.5)[8]。由此说明哮喘和抑郁症之间存在双向联系。西班牙国民健康调查也报道类似的关联：哮喘患者焦虑(9.7%)和抑郁(9%)的发生率明显高于非哮喘患者(焦虑和抑郁分别为6.6%和5.5%)。患有哮喘会增加患焦虑(OR=1.3)和抑郁(OR=1.4)的概率[9]。世界健康调查数据[10]显示，54个国家中有35个国家的哮喘和抑郁症之间存在显著关联。然而，各地区的OR值差异很大，从塞内加尔的0.5到科摩罗的18.4。全球卫生保健差异和疾病报告的差异可能解释了本报告中报告相关性的差异。Lev-Tzion 等[11]对195 903名服兵役的以色列男性士兵进行了评估，发现患有哮喘的士兵比没有哮喘的士兵更有可能出现情绪障碍和焦虑症(OR=1.31；95%CI：1.19～1.46)。国内孙强[12]对202例支气管哮喘患者进行心理障碍方面的调查，结果显示焦虑倾向阳性率为13.86%,抑郁倾向阳性率为17.82%，哮喘控制水平与焦虑、抑郁得分呈负相关。此外，哮喘与焦虑和抑郁之间的联系不仅限于成人，而且在儿童和青少年中也有报道。Ortega 等[13]对波多黎各的1891名4～17岁的青年及其照顾者实施了儿童诊断性面谈计划，以确定《心理障碍诊断与统计手册》(DSM-IV)的症状和诊断。哮喘诊断和哮喘发作通过父母报告进行评估。结果显示哮喘的诊断与有抑郁障碍和一种分离焦虑症状有关。梁建华等[14]采用青少年生活事件量表(ASLEC)、应对方式问卷(CSQ)、艾森克个性问卷(EPQ)及症状自评表(SCL-90),对208例青少年哮喘患者及其正常对照组作调查分析，结果显示：与对照组相比,哮喘患者心理健康水平偏低,在强迫、人际敏感、焦虑、恐怖、偏执等方面差异均有统计学意义;生活事件应激值、人际关系、健康与适应问题、消极应对、情绪稳定五因子得分观察组也均高于对照组。

三、心理障碍对支气管哮喘患者的影响

1.对支气管哮喘控制及生活质量的影响:精神障碍的全球总患病率为13.4%，焦虑症的全球患病率为6.5%，抑郁障碍的患病率为2.6%[15]。支气管哮喘与抑郁障碍两种疾病的治疗都具有挑战性。与患有哮喘但没有抑郁的人相比，患有抑郁症的哮喘患者增加了与哮喘相关的急诊科就诊、门诊就诊、哮喘症状出现的天数[16]。Hakola 等[17]观察到与健康的同龄人相比，患有哮喘和抑郁症的员工失业的风险高出4.5倍。所有这些因素对患者和社会都造成了巨大的经济成本。Hayatbakhsh等[18]对2443名澳大利亚年轻人(年龄18～24岁)进行了精神障碍评估，发现自我报告的哮喘和哮喘药品的使用都与严重抑郁障碍(MDD)明显相关(P<0.001)，但肺功能降低 [1秒用力呼气量(FEV1)]只与男性抑郁增加明显相关。Lavoie 等[19]的研究发现406例成年哮喘患者的精神障碍患病率与哮喘控制水平和生活质量欠佳有关。贾建厚等[20]对190例哮喘并发抑郁患者(观察组)和100例单纯哮喘患者进行治疗依从性及临床疗效的研究，观察组的治疗依从率(76.8%)明显低于对照组(92.0%)，观察组治疗总有效率(70.0%)明显低于对照组(85.0%)，结果显示支气管哮喘并发抑郁症状影响治疗依从性和疗效。一项对中度到重度哮喘患者到专科诊所就诊，并在6个月内进行2次随访评估的研究表明，较好的抑郁控制(由医院焦虑和抑郁量表问卷衡量)与较好的哮喘控制相关[21]。上述研究发现，在哮喘患者中，抑郁/焦虑与哮喘严重程度的增加、与哮喘控制不佳或与生活质量下降之间存在明显的关联。然而， Lavoie等[22]的研究显示，广泛焦虑与控制欠佳的哮喘发病率相关，与年龄、性别、吸烟和哮喘严重程度无关，只有呼吸困难和支气管扩张剂的使用频率与广泛性焦虑有独特的联系。因此，抑郁/焦虑是否与哮喘的严重程度有关仍有争议。Grosso等[23]对2227名意大利普通人群进行的研究结果显示，哮喘和无呼吸系统疾病的对照受试者的抑郁患病率分别为16.7%和5.1%。与对照组相比，哮喘组患抑郁症的相对风险比(RRR)高5.02倍(95%CI：3.17～7.97)。在哮喘组中，有抑郁和无抑郁的受试者在发病年龄和肺功能方面差异无统计学意义。在有哮喘的受试者中，有抑郁者的哮喘控制率较无抑郁者差。抑郁症患者的生活质量(QoL)均低于非抑郁者。他们的发现支持了这样的观点，即那些报告哮喘控制不佳但始终显示肺功能正常的哮喘患者中应该考虑是否存在抑郁，且哮喘并发抑郁对哮喘控制率有明显的影响。

2.哮喘并发心理障碍对肺功能的影响: Trojan 等[10]对2000—2012年在库珀诊所完成体检的12 944名成年人进行了一项横断面研究。样本主要是白种人，受过良好的教育。收集了包括哮喘和抑郁症在内的病史和用药信息。结果显示哮喘患病率为9.0%。哮喘与当前抑郁症状的OR(95%CI)值为1.41(1.16～1.70)。患者肺功能与抑郁无明显关联。Labor等[24]对医院呼吸科门诊的200例18～50岁的哮喘患者进行研究，心理状况采用HAD问卷进行评估，哮喘控制采用Q测试，结果显示44.5%的哮喘患者符合焦虑标准，24.5%的哮喘患者符合抑郁标准；哮喘症状与焦虑、抑郁程度无明显相关性，而哮喘患者肺功能与焦虑、抑郁程度呈负相关；有焦虑和(或)抑郁症状的哮喘患者的肺功能明显低于无焦虑和(或)抑郁症状的哮喘患者。Mangold等[25]对599例哮喘患者进行研究，采用CES-D量表将受试者分为有抑郁症状组和无抑郁症状组。结果显示，肺功能与抑郁症状无明显相关性。国内也有许多哮喘并发抑郁对肺功能影响的研究报告，房莉颖等[26]对128例门诊及住院哮喘患者进行肺功能检测、抑郁自评量表(Self-ratingdepressionscale, SDS)及哮喘控制测试 (ACT评分)评估哮喘并发抑郁对肺功能影响的研究中显示：哮喘并发抑郁者与单纯哮喘者之间,肺功能检测及ACT评分的结果差异有统计学意义 (P<0.05);肺功能检测与抑郁得分呈负相关(r=-0.543，P=0.000)。牛晓婷等[27]对呼吸科门诊62例哮喘患者进行横断面研究,采用综合医院焦虑抑郁量表(HAD)评测焦虑和抑郁情绪。发现近1/3的哮喘患者伴有焦虑抑郁情绪，焦虑抑郁情况与患者肺功能和气道炎性指标之间无明显相关性。综合以上研究结果，国外研究之间以及国外与国内研究之间存在如此大的差异可归因于如下几方面的因素：样本来源、样本代表性、样本数量、人种、性别、患者对抑郁/焦虑的主观判断、使用量表的差异，以及患者对肺功能的配合度等，因此还需要大量的、更精确的前瞻性研究来验证他们之间的关系。

3.心理障碍对哮喘预后的影响：心理障碍和哮喘之间存在关联，作为哮喘治疗的一部分，心理问题需要被识别和解决。可以采用几种心理干预措施来改善这些问题。这些疗法包括行为疗法、认知疗法、认知行为疗法、放松疗法、催眠疗法、精神分析、心理咨询等，既有个人形式也有团体形式[28]。对哮喘患者的心理干预的集体分析很难评估，因为使用技术的多样性、测量结果的多样性，以及缺乏精心设计和有力的试验证据。因此，需要进行长期随访研究，以评估不同心身疾病及不同心理干预对哮喘预后的影响。

四、小结

以上研究结果强调，需要提高对哮喘和精神疾病之间联系的认识，并改进哮喘相关的治疗策略。治疗提供者应该考虑对所有哮喘患者进行抑郁、焦虑筛查；对高危人群进行全面的精神病学和诊断性访谈。这种干预可以作为进一步的心理管理和其他治疗策略的通道。改善哮喘教育和加强哮喘控制将会减少精神症状，最终将会降低这种慢性病的发病率。