QQ群延伸护理服务对结核病患者健康教育的效果分析

安洪霞 杨风勤 陆川 马秀霞

2020年全球结核病报告指出，2019年全球新发结核病患者996万例，30个结核病高负担国家的新发患者数依然占到了全球患者数的86%，其中中国估算结核病新发患者数为83.3万例，占8.4%[1]。由于结核病治疗周期较长，普通结核病患者需要不少于6个月的治疗时间，耐药结核病患者的治疗周期可长达18～24个月[2]，患者出院后仍需长期居家治疗，按时服药、定期复查对结核病患者的康复治疗显得尤为重要，且受到结核病患者健康教育质量和效果的直接影响[3]。延伸护理是优质护理服务理念的创新拓展，是将护理服务延伸到家庭，持续对患者居家治疗期间的健康需求进行应对与关注。因此，开展延伸护理服务对提高患者的治疗依从性有极高的必要性[4]。随着互联网时代的来临，传统的电话随访已不能满足患者的需求，新疆维吾尔自治区胸科医院(现称新疆医科大学第八附属医院)及时借鉴国内第一个结核病患者自主管理的结核病咨询交流网络平台的成功经验，根据新疆少数民族地区的特点，于2015年5月建立我院《5·7天地QQ群》，以进一步满足结核病患者咨询、健康教育、情感交流的需求，提高结核病患者服药依从性。为明确此项服务对患者的意义，本研究采取随机对照方法，评价在结核病患者延伸护理服务过程中《5·7天地QQ群》对结核病患者治疗依从性、服务的满意度及咨询服务的效果。

对象和方法

一、研究对象

从2017年7月开始选取在新疆维吾尔自治区胸科医院诊治出院的初复治结核病[5]患者422例为研究对象，排除年龄<15岁和>65岁、有意识障碍、精神类疾病、认知功能障碍、无正常读写能力、不能定期上网接受互联网QQ平台宣传教育及咨询者。根据患者自愿参加、自愿入组的原则将患者纳入互联网QQ平台+电话随访组(观察组)和电话随访组(对照组)，直至每组达到211例，截止时间为2018年12月。其中观察组男102例，女109例；年龄16～65岁，平均年龄(38.80±13.30)岁；维吾尔族39例，汉族145例，回族15例，哈萨克族12例。对照组男113例，女98例；年龄17～65岁，平均年龄(40.19±16.13)岁；维吾尔族48例，汉族133例，回族12例，哈萨克族18例。

二、干预措施

1．对照组的干预措施：对初治和复治结核病患者在出院后的1周、1个月、3个月分别进行电话随访。内容包括：对患者使用药品的名称、剂量、方法，以及饮食方案、康复锻炼、居住环境与消毒隔离进行指导、督促复诊、回答患者关于结核病的问题。

2. 观察组的干预措施：在电话随访的基础上利用《5·7天地QQ群》平台对患者进行延伸护理服务。该QQ群是由医院建立的为结核病患者提供多方位健康教育、咨询服务的平台，由护理人员管理，上传和更新健康教育资料，并安排工作人员在线值班。应用群聊天、空间留言、群共享等功能，方便结核病患者参与咨询、交流。交流平台内有专业咨询员(包括同伴咨询员)为患者服务，以提高患者对结核病的认知度，规范其治疗依从性，有效疏导心理问题；也可以在病友间(包括在治与治愈患者之间)分享经验和情感，增强患者间的相互认同和归属感，及对治疗的信心和希望[6]。

主要内容包括：(1)组建延伸服务团队：包括3名管理人员和8名医护成员，管理组长由结核科护士长担任，负责QQ群的管理及日常运营；医护成员由结核科医生及经过专业咨询培训的护士、同伴咨询员组成，主要负责健康知识宣讲、患者及家属的相关问题解答。(2)出院前为患者发放《5·7天地QQ群》QQ号或二维码及相关事宜的出院指导卡，指导其加入QQ群，教会患者或家属操作流程和群规章制度。(3)团队成员每周轮流值班，每天 8：00～22：00在线负责平台管理，解决患者提出的问题。(4)每周一按时发布群公告，对我院的动态信息进行宣传。(5)每周在群里定时发布专业层面的结核病医学知识、健康生活方式、居家消毒隔离、饮食与用药指导，以及药品不良反应的观察与防治等结核病相关知识信息。(6)远程分析复诊患者当地复查的结果，并给予相应指导。(7)同伴咨询员积极开展同伴教育，保障每天都能参与病患交流。对于完成整个治疗过程的患者鼓励其成为志愿者，在QQ群内分享治疗体会，鼓励、培训志愿者成为同伴咨询员。(8)每6个月组织同伴咨询员进行一次交流座谈会，对结核病方面的知识进行巩固、更新培训。(9)对于积极参加《5·7 天地QQ群》的患者或家属给予小奖品奖励，利用患者来我院复诊的机会组织交流座谈，增进感情，相互支持。

三、 观察指标

均采用电话随访的方式对两组患者出院3个月后的延伸护理服务效果进行调查，所有患者均完成调查。

1.服药依从性指标：使用Morisky问卷[7]对两组患者的服药依从性进行评估。问卷共8个条目，满分8分为依从性高，6～7分为依从性中等，6分以下为依从性低。鉴于结核病患者病程长，治疗效果影响因素较多，本研究未将治疗转归作为评价指标。

2.延伸护理服务效果评价：采用延伸护理服务效果问卷调查表对两组患者的延伸护理服务效果进行调查。调查表为参阅文献[8]后自行设计而成，调查问卷设计好后进行总样本量10%的预实验，对不适合的条款进行修订，得出问卷同质性信度(Cronbach Alpha)系数及内容效度(CVI)数均在0.8以上，表明问卷的信度较高，内部一致性较好。

内容包括：(1)一般资料，包括性别、年龄、民族。(2)效果评价的内容，包括电话随访或电话随访+互联网QQ平台对疾病治疗过程中对饮食指导、坚持服药、康复锻炼、复诊、积极参加社会活动或继续工作与人交流、当地复诊结果咨询等6个条目的帮助效果。其中对患者的帮助程度采用Likert 3级评分法[9]，即“帮助很大”“一般帮助”“没有帮助”分别计3、2、1分，得分范围为0～18分，得分在0～6分评定为没有帮助，7～12分为一般帮助，13～18分为帮助很大，得分越高说明干预效果越好。

调查前向研究对象说明研究的目的、意义，数据保密和匿名化处理，取得其知情同意后，研究对象根据自己的真实情况进行作答，少数民族患者由少数民族护士进行调查并协助填写问卷。

3.护理延伸服务满意度调查表：通过对护理延伸服务满意度问卷调查的形式，评估调查对象对延伸服务的满意度。共100分，>95分为非常满意、80～95分为满意、<80分为不满意，满意度=(非常满意+满意)例数/总调查例数×100%。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料以“率(%)”表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者服药依从性比较

观察组服药依从性好的患者占63.51%，高于对照组依从性好的患者46.92%，差异有统计学意义(χ2=16.060，P=0.000)，具体见表1。

二、 两组患者在延伸护理服务效果的比较

观察组患者认为对饮食指导的帮助最大(91.47%)，对督促复诊的帮助最小(63.03%)；对照组患者也认为对饮食指导帮助最大(65.88%)，对指导康复锻炼帮助最小(54.03%)。两组患者在饮食指导、坚持服药、康复锻炼、社会支持方面认为帮助很大和没有帮助的差异均有统计学意义(P值均<0.05)，具体见表2。

表1 服药依从性在两组患者中的分布

表2 干预后各观察项目在两组患者中对服务效果的比较

表3 不同满意度在两组患者延伸护理服务中的分布与比较

三、两组患者延伸护理服务的满意度调查情况

观察组患者对延伸护理服务的满意度[96.68%(204/211)]高于对照组[84.36%(178/211)]，差异有统计学意义(χ2=18.897，P=0.000)，具体见表3。

讨 论

提高肺结核治疗成功率的关键在于提高患者的服药依从性，《“十三五”全国结核病防治规划》[10]提出：充分利用创新方法和手段，包括移动互联网等新技术为患者开展随访服务，提高患者的治疗依从性。刘萍萍等[11]利用互联网微信平台对流动人口结核病患者进行健康教育，有效提高了此类患者的治疗依从性和治疗质量。孙晓娟[12]的研究结果发现，基于互联网开展的护理服务能有效提高患者生活质量，提高医患间的互动性。

电话随访的方式可以把健康教育深入家庭，使患者和家属感受到温暖，可帮助患者应对处理不良反应、规律服药、主动咨询并定期复查[13]。随着移动互联网的迅猛发展，电话随访因形式单一，不具备图文并茂及互动讨论等功能，已无法满足中青年患者群体日益增长的健康服务需求。互联网QQ平台更具便携性、广域性、社交性、快捷性等特点，可以定期、系统、形式多样的进行健康教育咨询，在线解决治疗过程中遇到的问题，随时随地满足患者对结核病防治知识的需求。在增加宣传频率、扩大宣传范围、答疑解惑和互动等方面具有较大的优势，也为患者建立了抒发和交流情感的渠道，心理上得到更多的支持和鼓励，使其依从性更好，在实际工作中是可行并有效的[14]。

本院利用互联网QQ平台开展的同伴在线交流，以自己的亲身经历和体会帮助新患者及家属正确看待疾病、舒缓负面情绪，提高了战胜疾病的信心，增强了治疗依从性[15-16]。通过病友的支持和经验，解决了一部分实际问题，是对延伸护理电话随访的补充。并在做好医院感染控制的前提下，组织病友聚会，及时进行表扬鼓励，对降低患者病耻感、提高自我效能感、更好地融入到社交活动中有积极地促进作用[17]。患者也可以通过在QQ平台留言的方式咨询疾病相关知识，及时获得医护人员的解答，同时帮助不能来院复查的患者对当地检查结果进行远程分析指导，使其获得更多的专业支持，突破了时间和空间的限制，为延伸护理提供了一种新途径。本研究结果显示，互联网QQ平台联合传统的电话随访的方式提高了患者服药依从性，患者对延伸护理服务的效果评价和满意度均显示出较好的结果。

不同地区和年龄的患者对健康教育内容方式的需求和接受程度不同[18]，虽然开展延伸护理服务对改善结核病患者的治疗依从性及生命质量已得到较多的关注，但各地延伸护理服务的内容和方式不尽相同，取得的效果也存在差异[19]。电话随访在慢性病管理中已成为常规模式，仍然受到患者及家属的认可，尤其在督促复查方面，两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示各种健康教育方式均能达到不同的效果。互联网QQ平台由结核病专科护士管理，确保结核病相关知识的专业性和前瞻性，有针对性的进行多种途径、多种方式互补的多元化专业咨询服务及社会支持，切实解决患者治疗中存在的问题。但受到患者年龄、民族、疾病治疗情况等因素的影响，年龄大的患者因接受新事物较慢，更倾向于方便简捷的传统沟通方式。同时，由于地域的辽阔和文化层次的差别，部分地区患者智能手机的使用率较低，部分少数民族无法熟练使用国家通用语言进行交流读写，都使得互联网QQ平台在这些地区和人员中的使用普及性不高。此外，复治患者有一定的治疗经验，相对于疾病信息接收初期的初治患者，他们对疾病相关信息质量要求较高，与其他患者交流的意愿减弱，希望通过直接的问询迅速了解病情以解决自身存在的问题。因此，基于互联网QQ平台延伸服务存在一定的局限性。

值得关注的是，近几年新媒体在结核病防治的健康教育[20]、患者管理[21]等方面均进行了创新和尝试，认为目前慢性病患者对于新媒体健康教育的需求较大[22]，提示互联网居家服务具有较广阔的发展空间。基于互联网QQ平台延伸护理服务有助于提高患者及其家属对结核病防治相关知识的掌握，提高患者治疗依从性，值得推广。在网络和智能手机不断发展的新时代，结核病防治知识的健康教育应充分关注患者需求，提供多种途径和方法，在现有传播手段的基础上，不断探索以地、州、县、乡、村、镇患者为主的少数民族聚集地区的结核病患者健康教育模式，是结核病精准诊治和防控研究的方向。