老年急性心力衰竭患者营养状态与全因死亡的相关性分析

急性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏不能将回心血量全部排出，心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心原性休克的临床综合征，急性心力衰竭常危及生命[1]。

中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数3.3 亿，其中心力衰竭890 万[2]。目前国内对膳食营养状况越来越重视，不合理的膳食营养是造成我国心血管代谢疾病死亡和疾病负担的重要危险因素之一[3]。既往研究发现，营养不良的慢性心力衰竭患者死亡风险高，干预难、预后差[4-7]。急性心力衰竭的患者心排出量减少，全身各脏器供血不足，胃肠道水肿及炎性反应等特点进一步加剧营养摄取与吸收的障碍，但是针对于急性心力衰竭患者的营养状况的调查国内鲜有研究。及时对急性心力衰竭患者进行营养评估并给予相应的营养支持，对优化治疗与评估患者预后具有重要的意义。本研究运用老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）[8]对急性心力衰竭患者进行评估，探究营养状况对急性心力衰竭的预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012 年4 月至2017 年6 月因急性心力衰竭发作于南京医科大学第一附属医院住院的241 例患者。急性心力衰竭包括新发作的急性心力衰竭患者及慢性心力衰竭患者的急性加重。纳入标准：年龄≥65 岁；符合中国心力衰竭诊断和治疗指南定义的急性心力衰竭患者[9]。排除标准：恶性肿瘤患者；认知功能障碍，痴呆患者；严重精神疾病患者；原发性肝肾功能衰竭的患者；其他严重的不能控制的全身系统性疾病患者。本研究获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号：2011-SR-012）。每位纳入研究的患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

在患者入院24 h 内收集患者基本数据及血清，并在48 h 内完善超声心动图等其他器械检查。收集数据包括:（1）人口学资料:姓名、年龄、性别、身高、体重；（2）疾病信息:心力衰竭的原发病因，合并症（糖尿病、高血压、冠心病等）；（3）实验室检查:血红蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）等；（4）器械检查:心电图、超声心动图。

纳入患者均予以心力衰竭标准化治疗，自出院后进行每3 个月1 次的规律随访（访视或电话），所有患者随访至2019 年3 月，以全因死亡为终点事件。

1.2.2 评价方法

GNRI 是Bouillanne 等[8]于2005 年提出的针对老年患者的营养评估方法。GNRI 具体内容：GNRI＝1.489×白蛋白（g/L）＋41.7×（实际体重/理想体重），如果体质量＞理想体质量，体质量/理想体质量按1 计算。男性理想体质量=0.75×身高（cm）-62.5;女性理想体质量=0.60×身高（cm） -40。按评分标准，GNRI ≥98 分为营养正常，92 分≤GNRI＜98 分为轻度营养不良，82 分≤GNRI＜92分为中度营养不良，GNRI＜82 分为重度营养不良。

1.3 统计学方法

所有数据均采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）或中位数（P25，P75）表示，计数资料用频数及百分比表示。各组间的比较：正态分布的连续性变量采用单因素方差分析；不符合正态分布的连续性变量采用Kruskal-Wallis H检验。利用Kaplan-Meier法绘制生存曲线图，组间比较采用log-rank 检验。偏态数据（NT-proBNP）进行对数转换。通过Cox 比例风险回归模型（逐步向前法，P＜0.1 进入模型，P＞0.1 排除出模型）来确定急性心力衰竭患者全因死亡的独立预测因子，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 241 例患者的临床基线资料

241 例患者的平均年龄为（74.6±6.6）岁，其中男性152 例（63.1%）。NYHA 心功能分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别12.9%、49.8%、37.3%。平均左心室射血分数为（46.9±14.1）%。113 例（46.9%）患者存在不同程度的营养不良，其中轻度营养不良组56 例（23.2%），中重度营养不良组[因重度营养不良组样本量少（n=11），所以将中、重度营养不良组合并]57 例（23.7%），无营养不良为营养正常组128 例（53.1%）。表1 可见，营养不良患者合并糖尿病的比例、体重指数、血白蛋白水平均较营养正常组低（P均＜0.05），其余变量在各组间比较均衡，差异无统计学意义，三组患者的临床基线资料比较见表1。

表1 三组患者的临床基线资料[例（%），]

表1 三组患者的临床基线资料[例（%），]

注： 营养正常：GNRI ≥98 分；轻度营养不良：92 分≤GNRI ＜98 分；中度营养不良：82 分≤GNRI＜92 分；重度营养不良：GNRI ＜82 分。GNRI：老年营养风险指数；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；eGFR：估算肾小球滤过率；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II 受体阻滞剂。*：中位数（P25,P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 患者营养状态与全因死亡率的关系

随访中位时间32（15，45）个月，共109 例患者发生全因死亡。中重度营养不良组患者全因死亡率最高（59.6%），营养正常组最低（37.5%），三组患者比较，差异有统计学意义（log-rankP=0.015）。Kaplan-Meier 生存曲线见图1。

2.3 全因死亡单因素及多因素Cox 回归分析（表2）

将单因素分析后P＜0.1 的变量纳入多因素Cox回归分析模型中，采用向前逐步分析法来筛选全因死亡的独立预测因子。结果显示，中重度营养不良为急性心力衰竭全因死亡的独立预测因子（HR=1.68，95%CI：1.07～2.64，P=0.023），另外，年龄（HR=1.04，95%CI：1.01～1.07，P=0.013）、NT-proBNP（HR=1.53，95%CI：1.24～1.88，P＜0.001）、血钠（HR=0.96，95%CI：0.92～1.00，P=0.032）为急性心力衰竭全因死亡的独立预测因素。

图1 急性心力衰竭患者营养状况的Kaplan-Meier 生存曲线

表2 急性心力衰竭患者全因死亡的单因素及多因素Cox 回归分析

3 讨论

由于急性心力衰竭患者心排出量骤降，肺循环压力升高、周围循环阻力增加，各脏器灌注不足，可致使肠道功能障碍使患者营养摄取降低[10]，再加上患者高代谢状态、胰岛素抵抗等[11]，患者营养消耗加剧，高消耗，低摄取使得患者营养不良加重。而营养不良的加重，可进一步加重患者体液潴留及炎症反应并激活神经内分泌因子，使心力衰竭病情进一步恶化，影响患者营养的摄取与吸收，从而引起恶性循环。据数据统计[10]，慢性心力衰竭患者营养不良的发生率在 20%～70%，营养不良状况普遍，其恶病质的发生率为15%，一旦进入恶病质将无法逆转病情的进程[12-13]，需要进行及早识别及干预。

目前，血清白蛋白和体重指数常被作为营养状况的指标[14-15]，然而对于急性心力衰竭患者心功能减退导致细胞外液量增加而降低血清白蛋白及增加体重指数[16]，此外血清白蛋白水平受多种非营养因素的影响，包括肝脏充血、肾功能障碍及炎症等[17-19]。

考虑到这种抵消作用，以包含白蛋白和体重指数的综合指标GNRI 评估急性心力衰竭患者营养状态，可使体液状态的影响最小化，并比两者更好地识别营养风险[20]。

本研究通过 GNRI 评估后根据评分进行营养分组，其中血清白蛋白、体重指数等营养相关指标组间差异具有统计学意义，说明GNRI 评估结果和重要临床营养指标具有较好的一致性，能有效的判断急性心力衰竭患者的营养状况。且依据GNRI 分组后组间NT-proBNP 心力衰竭指标差异亦有统计学意义，说明急性心力衰竭患者的营养状况对心脏的转归具有一定的关系。

本研究通过对因急性心力衰竭发作的241 例患者进行随访，发现中重度营养不良的急性心力衰竭患者死亡率明显增高。在校正各相关指标后进行Cox 回归分析发现，中重度营养不良（GNRI＜92 分）是急性心力衰竭患者全因死亡的独立危险因素。营养状况的评估作为急性心力衰竭患者的入院评价的重要指标，如有营养不良的风险应立即给予干预[21]。

如何延缓急性心力衰竭患者病情恶化一直是近年来的研究热点，及早评估患者的营养状况并给予有效干预能有效改善急性心力衰竭患者的营养状况，从而降低死亡率。同时，营养评估及营养干预应贯穿于整个治疗过程中，营养评估与管理不仅仅只运用于住院期间，院外患者的营养状况的评价应作为随访的重要内容[22]。探索急性心力衰竭患者的全因死亡的相关因素，及早干预是非常重要的，进一步研究如何对急性心力衰竭患者进行营养干预形成统一的标准指导临床工作[23]。

本研究存在以下不足：首先为单中心前瞻性队列研究，缺乏多中心数据结果。其次，未监测GNRI 的动态变化及随访过程中营养治疗对预后的影响。最后，GNRI 未排除急性心力衰竭患者炎症反应及水肿对营养评估的干扰。

本研究发现，中重度营养不良是急性心力衰竭患者全因死亡的独立危险因素。GNRI 可有效评估急性心力衰竭患者营养状态及提供辅助预后信息，优化患者管理。目前仍需进一步研究营养干预对心力衰竭预后的影响。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突