从《医学纲目》看楼英的针灸学术特点

毛伟波,江凌圳

(1.浙江中医药大学,杭州 310053;2.浙江省中医药研究院,杭州 310007)

楼英(公元1332—1401年),字全善,一名公爽,号全斋,明初浙江萧山县人,生于儒雅之家,天资聪颖,擅易理,尤好医术,深入钻研《黄帝内经》及前贤名著,久之深明医理,知名于时。其博采群书、汇各家之长,总结明以前的医学经验,结合临证心得,历时 30年著《医学纲目》40卷(于1565年刊行),被誉为“叙述最有条理的医学类书”[1-4]。该书系综合性医书,嘉靖四十四年(公元1565年),曹灼予以刊行。全书共40卷,分11部,以阴阳脏腑分病为纲。其中针灸学说主要集中在《医学纲目》[5]卷之七·刺灸通论、刺虚实、刺寒热、治寒热;卷之八·穴法上、穴法下;卷之九·刺禁、灸禁。书中在介绍各病证时,归纳总结了前人有关论述,包括历代各种针灸文献,兼叙己之法度主张。在针灸文献收入方面,多次引用《内经》《针灸甲乙经》等条文,同时收录了许多现已少见的针灸专著[6]。书中有关针灸的记载,反映了楼英的针灸学术特色。本文重点就楼英《医学纲目》中的针灸学术主张和特点进行探析,以期总结其学术精华,探索其学术价值。

1 刺法灸法特点

1.1 注重候气

楼英注重针刺候气。明分《内经》中“邪气”和“谷气”之辨,归纳出:“所谓邪气者,曰紧而疾,曰补而未实,泻而未虚也。所谓谷气者,曰徐而和,曰补而已实,泻而已虚也。”[5]198并进一步区分了“候邪气新客经脉”和“候邪客已久,真邪已合”的针刺运用差异,强调了“扪循三部九候之盛虚”[5]200对于针刺补虚泻实的重要性。《医学纲目》中载,治卒心痛针上脘,针感为“觉针下气行如滚鸡子入腹为度”[5]574,治腰痛针气海,针感为“令人觉从外肾热气上入小腹”[5]1210,楼英用“刺之立已”[5]574“出针神效”[5]1210描述了针刺效果,表明了针刺得气对于临床疗效的重要意义,其在临床上注重针刺气感的追求,体现了《内经》中“刺之要,气至而有效”[7]的针刺原则。

1.2 详分补泻

楼英总结了《内经》《难经》等书中的4种补泻手法:“以病人气之呼吸,医人针之出纳分补泻”“以针之推内动伸分补泻”“以迎随分补泻”“以浅深分补泻”,并在书中多有引述,如《卷之三十二·结胸续法》:“《摘》伤寒结胸……此支沟行间穴下针至分数内,捻针令病人五吸,次外捻针三呼,又次内捻针五吸讫,长呼一口气,出针,即左畔一壁结胸立效。右畔依上刺之,慢慢呼吸停针用针,获时而愈,无有不效。”[5]1406楼英详细描述了应用“以病人气之呼吸,医人针之出纳分补泻”手法针刺支沟、行间穴来治疗伤寒结胸。在书中的针灸治疗部分里,补泻手法特别是呼吸补泻的描写较多,体现了其对于针刺补泻的重视。

1.3 善用缪刺

楼英引述了《内经》中多段关于缪刺和巨刺的描写,并进行了总结:“盖身形有痛,邪在络脉,故缪刺络脉于井穴也。病在于左而右脉病,则知邪偏入半边经脉,而半边经脉偏盛,并引其无病者半边亦痛,故宜刺经脉于左边偏盛者之荥俞也。”[5]224进一步强调了缪刺络脉于井穴和巨刺经脉于荥俞的差异。楼英注重缪刺法在临床上的运用,于针灸治验中多有引述,如《卷之十四·胁痛》:“《集》胁痛:悬钟、窍阴(此二穴,左取右,右取左,窍阴出血妙。)”[5]455楼英首次明辨血络、十五络和缪刺之络之别,《卷之七·刺虚实》:“至于络又各不同,十五络之络,乃阴经别走阳经,阳经别走阴经,而横贯两经之间。所谓横者,为络与经相随上下者也。缪刺之络,乃病邪流溢大络,不得入贯经俞,而其痛与经脉缪也,乃络病经不病者也。血络之络,及皮肤所见或赤或青或黑之络,而小者如针,大者如筋也。以浅深言之,血络至浅,缪刺者次之,十五络近里而贯经俞也。”[5]226关于缪刺之络、十五络、血络三者的概念及关系,后世学者各有阐发,或讨论了缪刺之络与十五络的差异[8-9],或分析了缪刺之络与血络的联系[10-11],或诠释了十五络与血络的关联[12-13]。楼英于书中详细阐述了 3种络脉的差异及部位的浅深,体现了其对络脉的理解,可资借鉴。

1.4 明辨禁忌

楼英比较重视针刺和灸法的禁忌,在刺禁篇中,引述了《内经》《针灸甲乙经》等书中多段关于针刺禁忌的内容,包括脏腑部位禁忌、穴位禁忌、刺法深浅禁忌、时间禁忌等。他强调“凡将用针必先诊视脉气之剧易,乃可以治也”[5]198,并在灸禁篇中指出:“世医只知脉之说,不知病症之禁忌”[5]288,强调了脉症相参的重要性。如《卷之九·灸禁》:“若身热恶热,时见躁作,或面赤面黄,咽干,嗌干,口干,舌上黄赤,时渴,咽嗌痛,皆热在外也。但有一二症,皆不宜灸。其脉必浮数,或但数而不浮,亦不可灸,灸之则灾害立生。若有鼻不闻香臭,鼻流清涕,眼睑时痒,或欠或嚏,恶寒,其脉必沉,是脉证相应也。或轻手得弦紧者,是阴伏其阳也,虽面赤,宜灸之,不可拘于面赤色而禁之也。”[5]288

2 经络腧穴特点

注重特定穴,详考经脉腧穴。楼英在穴法篇,引述了五腧穴、原穴、下合穴等穴位的定位、归经、刺灸法等内容,注重特定穴的运用。其在临床上善于应用三阴交、天突等特定穴,载一案:“常治谢人妻小腹疼痛,小便不通,先艾灸三阴交,以茴香、丁香、青皮、槟榔、桂、茱萸、玄胡索、山楂、枳实,又倍用黄柏,煎服之愈。”[5]465三阴交,为肝脾肾三经之交会穴,能健脾运化水湿,补肾加强气化,故有利水通便之用。他又非常推崇天突穴的治喘之功,天突为任脉和阴维脉的交会穴,内应气道,连及于肺,故有宽胸平喘之功,他指出“针灸喘不得卧,天突穴甚效,予治数人皆中”[5]1159。楼英还记载了夺命穴,属经外奇穴,又称虾蟆穴,在曲泽上,直两乳头,以篾量过,当两臑脉络上。治气昏晕时“针入三分,先补,候气回后泻,不可离手,忌灸”[5]667,治紫白癜风时宜“灸之”[5]783。在近现代出版的《针灸孔穴及其疗法便览》中也提到:“夺命,奇穴,尺泽与肩髃穴之中点,外五分,灸三至七壮,主治腹膜炎、丹毒、失神;亦治上膊痛。”[14]上述,反映了楼英临床针灸经验丰富,注重实效,所取之穴皆为常用之经验效穴。

楼英治学严谨,诚如他在自序中所言:“凡经有衍文错简脱简者,一以理考而释正之。传失经旨,众论矛盾者,各以经推而辨明之。”[5]15如《卷之一·阴阳》:“右督、任、跷脉,岐伯谓在十二经荣气周流度数一十六丈二尺之内,扁鹊谓奇经八脉不拘于十二经,二说矛盾,以待贤者。又冲脉,虞庶注云:《素问》曰冲脉并足少阴之经,《难经》却言并足阳明之经,况少阴之经挟脐各五分,阳明之经挟脐左右各二寸,气冲又是阳明脉气所发。如此推之,则冲脉自气街起,在阳明、少阴二经之内,挟脐上行,其理明矣。”[5]10

3 针灸治疗特点

3.1 针灸药并用,善用刺血疗法和灸法

楼英医理精深,治法多样,临床上常针灸药并用。《医学纲目》中记载了其多个验案,或针,或灸,或药,以灸药并用为多,如《卷之二十七·喉喑》载:“予治一男子四十九岁,久病痰嗽,忽一日感风寒,食酒肉,遂厥气走喉,病暴喑,与灸足阳明丰隆二穴各三壮,足少阴照海穴各一壮,其声立出,信哉圣经之言也。仍用黄芩降火为君,杏仁、陈皮、桔梗泻厥气为臣,诃子泄逆,甘草和元气为佐,服之良愈。”[5]1181楼英灸丰隆祛湿化痰止痰嗽,照海滋肾利咽以开喑,再用黄芩、杏仁等药泻火降逆以善后,效著。

临床上楼英善于运用刺血疗法。如《卷之十五·头风痛》载其治一老妇人头痛案:“因视其手足有血络,皆紫黑,遂用三棱针尽刺出其血,如墨汁者数盏,后视其受病之经灸刺之,而得全愈。”[5]525楼英进一步引述《灵枢·寿夭刚柔》:“久痹不去身,视其血络,尽出其血是也”[5]525,对此医案进行了理论阐发。其在书中引述了大量的三棱针刺络放血法,如《卷之二十八·腰痛》:“刺腰痛篇:取足太阳郄腘中间六法。郄腘者,膝后屈处两筋之间,横文腘内也。太阴正经二法,刺郄中央出血;解脉二法,刺郄中横文出血;衡络一法,刺郄上数寸出血;会阴一法,刺郄中下五寸出血也。”[5]1208楼英进一步总结了《内经》中关于刺络放血法治疗腰痛,根据腰痛所属的不同经脉,采取不同部位的刺络放血。

楼英比较重视灸法在临床上的应用。如《卷之十三·目赤肿痛》载有其两验案:一治“周师目珠疼,及连眉棱骨痛,并头半边肿痛”[5]407,另一治“一男子,亦目珠连眉棱骨疼,夜甚,用苦寒剂点亦甚”[5]408,楼英认为:“盖目珠者,连目本,目本又名目系,属厥阴之经也。夜甚,及用苦寒点之反甚者,夜与寒亦阴故也。”[5]407引丹溪之言,推崇夏枯草补养厥阴血脉之功,指出“故治厥阴目疼如神者,以阳治阴也。”[5]407故两案均灸药并用,以灸厥阴、少阳经,并服补肝散等补养肝血之剂而愈。楼英于各病症的针灸治疗部分,引述了较多的灸法治疗,特别是在儿科和妇科中,如《卷之三十八·脐风撮口》:“小儿初生,脐风撮口,诸药不效者。灸然谷,穴在内踝前起大骨下陷中,可灸三壮,针入三分,不宜见血,立效。”[5]1696

3.2 阐发经旨,注重经络辨证

楼英主张“分经灸刺”,在《卷之十八·痈疽》中指出:“《保命集》分经灸刺,乃大纲耳。”[5]704并进一步强调了其所列经络分野图在分经灸刺痈疽中的重要意义。正如其在自序中所言:“故诊病者,必先分别血气表里上下脏腑之分野,以知受病之所在……”[5]14,楼英重视病位的诊查,“分经灸刺”思想贯穿于其诊病之中,在《卷之七·刺虚实》中指出:“十二经为病,通表里而言。若其病或见于表,或为疼痛,或为痈疖者,但当于其所痛之分野,求其经脉属何经而针灸之也。”[5]221他在本篇中还强调了脏腑经络病位的浅深,指出:“刺脏腑经络,四病各不同。十五络病至浅在表也,十二经病次之,六腑病又次之,五脏病至深在里也。故治法有难易焉。”[5]226此外,楼英还依据十二经脉病候来指导痛症的分经灸刺,指出:“刺灸诸痛法,先明经脉,次别浅深。”[5]380楼英是明初经络辨证的集大成者,上承《内经》的经络理论,下接金元四大家之针灸学术思想,进一步补充和完善了经络辨证体系。经络辨证源远流长,先秦帛书中已开始出现经络辨证雏形,经过历代诸家的发展,至明清时,经络辨证体系日趋成熟[15-17]。

楼英对人体 12个部位的经脉联系进行了系统整理,列出了经脉分野图,为经络辨证奠定了理论基础,具有一定的临床指导意义[18]。如《卷之七·刺虚实》:“另立经脉分野图于左,头部:巅(足太阳、厥阴、督脉),头角直耳上(中是少阳),中行(前直鼻上勒后直鬓中上巅督脉),第二行(足太阳一寸五分各开两傍为头第三行),第三行(足少阳)……股胫部:前廉(足阳明),后廉(足太阳),外廉(足少阳),内廉(足厥阴),内前廉(足太阴)。”[5]221继楼英之后,明中后期的沈子禄在《经络分野》进一步叙述了全身88个部位的经络联系[19],明末的张介宾在《类经图翼》中详述全身11个部位的经络分部[20],明代各医家对经络循行分布的归纳和总结,体现了其特有的历史继承性,促进了经络理论的发展。楼英在书中进一步阐发了经络辨证的临床思维方式,“分经灸刺”思想贯穿各病症的叙述之中,在大部分病症的针灸治疗里,楼英总结了《内经》中相关的选经取穴经验,选取了经脉、奇经八脉、络脉、经筋等内容,其中以经脉辨证为主,以经脉的循行、病候及其所属脏腑病候为依据,如《卷之十三·目疾门》:“灸刺黑珠痛,有三法:其一取足太阳,经云:足太阳有过项入于脑者,正属目本,名曰眼系,头目若痛,取之在项中两筋间是也;其二取足厥阴,经云:肝足厥阴之脉,上入颃颡,连目系,故取之也;其三取少阴,经云:手少阴之别,名曰通里,属目系,取之掌后一寸也。又足少阳之正阳明之正,皆系目系,经无取法也。”[5]416

楼英临床上善于运用经络理论分析病症和选经用药。如《卷之十三·外障》:“妻侄女,形肥,笄年时,得目疾,每一月或二月一发,发时红肿,涩痛难开,如此者三年,服除风散热等剂,及寻常眼药,则左目反有顽翳,从锐眥来遮瞳人,右目亦有翳从下而上。”[5]418楼英根据《内经》:“从内外走者,少阳病;从下上者,阳明病。”[5]418认为少阳、阳明二经有积滞,再结合脉象“脉短滑而实,晨则似短”[5]418,引洁古之言,认为“短为有积滞,遏抑脏腑,宜下之”[5]419。治疗上“用温白丸,减川芎、附子三之二,多加龙胆、黄连,如东垣五积法”[5]419,以温里化痰,清热祛湿,消积除滞。楼英参照经旨,脉证合参,根据翳之走行,确定少阳、阳明二经之归属,再结合脉象,认为病症属实,选用下法,最后再随症加减,终获全功,可见其对经络理论的灵活应用。

楼英辨证灵活,注重临证中引经药的使用。金代张元素首创药物归经理论,之后,金代李东垣、元代王好古等对此均有所发展[21],明代楼英进一步阐发了李东垣、罗谦甫、朱丹溪等的选经用药思想,如《卷之十八·肿疡》总结了随痈疽所发分野选经用药:“痈疽发在太阳经分野,必用防风、羌活;阳明经分野,必用香白芷、升麻;少阳经分野,必用柴胡;太阴经分野,必用芍药、升麻;少阴经分野,必用独活;厥阴经分野,必用青皮、柴胡;皆以桂佐之。”[5]683

4 小结

楼英潜心医道,上承《内经》之旨,下融诸家之长,师古不泥,辨证灵活。他对于针灸比较重视,设有专门篇章论述,针灸理论完备,临床经验丰富。他注重候气,详分补泻,善用缪刺,明辨禁忌,注重特定穴,详考经脉腧穴。他针灸药并用,善于应用刺血疗法和灸法,于各病症中详引多家针灸治验,并可散见其多个针灸验案。他阐发经旨,注重经络辨证,明列经脉分野图,善于运用经络理论分析病症和选经用药。楼英主张“分经灸刺”,是明初经络辨证的集大成者。《医学纲目》中的相关针灸内容,不仅具有关于明以前针灸学术研究的重要文献价值,也是研究楼英针灸学术思想的珍贵参考资料。楼英在针灸学术方面具有自己独特的观点,对于针灸理论有了进一步的发挥,对当今针灸学术的传承和发展具有一定的借鉴意义,值得进一步挖掘。