桡骨小头骺离骨折切开复位内固定1例报道

陈宗建，傅要武

（重庆市荣昌区中医院骨伤科，重庆 402460）

儿童桡骨小头骨折属于骺离骨折，容易误诊、漏诊。手法复位有一定难度，手术复位术中较困难。现报道如下。

1 案例资料

周某，男，4岁11月，于2019年5月20日入院。因在幼儿园玩耍时不慎跌伤致右侧肘部肿痛伴活动受限7小时。既往无特殊病史。查体示右侧肘部外侧轻度肿胀、压痛、叩痛明显，骨檫感及异常活动不明显，活动肘部哭闹不休，肢端血供、活动、感觉正常。DR片检查示右桡骨小头撕脱性骨折可疑。CT检查显示右桡骨小头骺离骨折，对位对线差。立即给予手法复位，无效，则常规检查完善，入院后择期于5月25日在全麻下行右桡骨小头骺离骨折切开复位克氏针内固定及石膏托外固定术。全麻仰卧位，右上肢置于侧台，适当屈肘，前臂旋前，于右侧肘关节Kocher切口，长约4cm。切开皮肤、皮下、深筋膜，沿尺侧腕伸肌与肘后肌切开，及关节囊暴露桡骨小头，注意勿损伤桡神经，尽量减少创伤。断端间有暗黑色瘀血，清除瘀血后，术中见右侧桡骨小头骺离骨折，桡骨小头翻转并旋转约90°，关节面朝向外前侧，行骨折复位，复位困难，小头为软骨光滑，不易夹持，同时防止桡骨小头碎裂，则小心翼翼行骨折复位后，于后外侧从近端向远端斜形穿入骨折远侧髓腔及对侧骨皮质。尽量不波及关节面，针尾外露于皮肤。活动关节，内固定及骨折稳定。C型臂X线透视骨折对位对线好，内固定稳定逐层缝合切口，石膏托外固定屈肘关节90°制动并结束手术。术后2周取出克氏针逐渐加强肘关节活动，术后随访功能恢复好。

2 讨 论

桡骨头骨折分为头、颈、桡骨头骨骺分离（骺离骨折）［1］。临床广泛使用桡骨头骨折Mason分类［2］：I型骨折块小或边缘骨折，无移位或轻微移位。II型有移位。III型粉碎性骨折。IV型伴有肘关节后脱位。桡骨头骨折多见于成年人，青少年少见。桡骨颈骨折多见于儿童。属于骺分离损伤。桡骨小头骨骺4～5岁出现，16～20岁闭合［3］。损伤机制为跌倒时肘关节屈曲，前臂旋前位，自下向上和自上向下暴力传至肘部，导致肱骨小头与桡骨小头相互撞击，并由内后方向前外侧产生剪切力，引起桡骨小头骺离骨折。该骨折属于软骨，往往骨折显影不明显，X线摄片容易忽略，或考虑撕脱性骨折，骨折片小，未加以重视，给以石膏托外固定，桡骨小头未复位，肘关节恢复差，功能障碍，造成误诊误治。则需询问患儿有无跌伤病史，无跌伤病史，仅有牵拉病史，则考虑小儿桡骨小头半脱位。有跌伤病史需X线摄片排除骺离骨折，同时需仔细阅片，进一步CT检查及三维重建，明确骨折范围、骨折块大小、移位及粉碎情况，以便指导治疗方案。

14岁以下儿童桡骨头骨骺未愈合，不宜手术切除。否则影响生长，并发肘外翻畸形、下桡尺关节脱位，尺骨小头隆突畸形等。此患者属于II型骨折，桡骨小头翻转移位。对于O'Brien Ⅲ型成角大于60°且没有合并严重并发症的桡骨颈骨折，可以采用经皮撬拨复位固定治疗；属于严重的成角和移位，并且合并严重并发症的桡骨颈骨折，需要采用切开复位进行治疗［4］，首先给以手法复位无效，则改为切开复位克氏针固定。因撬拨复位，复位过程中可能将桡骨小头撬拨碎裂。O'Brien Ⅲ型成角大于60°，不属于撬拨复位的适应症。术中证明切开直视下复位也比较困难。单纯螺钉固定属于切开复位内固定，相比克氏针固定损伤较小，可以较早进行功能锻炼，但仅仅适用于较为简单的桡骨颈骨折。对于成人桡骨颈骨折还可以应用微型钢板固定，这种切开复位内固定的方法在儿童中极为少用。钢板可引发炎症反应导致关节囊增厚，发生骨化性肌炎，对于骨膜的损伤较大，甚至会导致桡骨头缺血性坏死［4］。行克氏针固定，但不穿过肱骨头及桡骨头，因为影响关节活动，克氏针容易断裂，取出困难。所以给以后外侧斜行固定，针尾外露，2～3周拔出克氏针，减少二次损伤，愈合快，骨骺损伤小。