公立医院发热门诊在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的作用、不足及改进措施

高贵德，李婕，刘可可，杨爱辉，徐静雅

山东第一医科大学附属省立医院，山东济南250021

2020 年初，一场突如其来的新型冠状病毒感染的肺炎疫情在武汉暴发，迅速蔓延至全国，这次新型冠状病毒肺炎疫情是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件［1］。而此次新型冠状病毒肺炎疫情的突然暴发，充分暴露了我国在突发重大传染病防控体系方面仍存在很多问题，短板严重，缺乏防控大疫的能力。由于重大突发性传染性疾病的复杂性和不确定性，其应对策略强调早发现、早报告、早治疗，强调多部门的协同合作。而作为疫情早期预警部门的公立医院，及时建立健全、快速的应急反应体系，可以减少重大传染病疫情进一步发展传播造成的危害［2］。由此可见，在疫情防控常态化体系下，完善公立医院应急防控体系建设在疫情防控中发挥了重要作用。作为哨点监测的公立医院是传染病疫情防控的四道体系中的第一道防线，而发热门诊又是整个卫生机构应急防控体系建设的重中之重。作为大型综合医院，在突发新型冠状病毒肺炎疫情形势下，如何完善现有公立医院发热门诊的建设，建立高效的管理组织，形成专业团队，早期检出患者，在保证医疗质量的同时防止交叉感染，提高公立医院应对新型冠状病毒肺炎疫情的能力是目前一个亟待解决的问题。我们通过系统地分析公立医院发热门诊在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的作用，总结公立医院发热门诊在疫情防控过程中存在的问题和不足，积极梳理有效应对措施和管理经验，为完善医院管理应急预案，准确高效实现早发现、早报告、早隔离、早治疗，有效遏制疫情扩散，优化新型冠状病毒肺炎疫情的救治与防控体系提供参考依据。

1 公立医院发热门诊在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的作用

公立医院发热门诊是传染病应急防控体系的重要组成部分，是传染病防控的前沿阵地，在新型冠状病毒肺炎疫情防控工作中，能够及早对传染病进行预警监测，并对疫情暴发进行快速处置，在早期切断院内交叉感染中发挥重要作用，是防止新型冠状病毒肺炎疫情进一步传播的第一道重要屏障。

1.1 对新型冠状病毒肺炎患者进行早发现、早诊断、早治疗、早隔离 自“SARS”暴发以来，国家疾病预防控制中心一直通过发热门诊进行呼吸道传染病的监测，通过发热门诊有效的筛查可以在早期及时发现传染病患者。一直以来，发热门诊是有效预防呼吸道传染病流行的重要手段［3］。在新型冠状病毒肺炎疫情期间，医院发热门诊是进行潜在感染患者初筛和诊治的第一道重要预警关卡，也是公立医院疫情防控的“哨点”［4］。2020年6月9日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布了《关于发挥医疗机构哨点作用做好常态化疫情防控工作的通知》，要求各级医疗机构有效落实“早发现、早隔离、早报告、早治疗”原则，充分发挥医疗机构的“哨点”作用，实现早发现、快速处置、精准管控、有效救治，做好常态化疫情防控的工作［5］。因此，公立医院发热门诊在新型冠状病毒肺炎疫情防控中发挥了早发现、早诊断、早治疗以及隔离和检疫的重要作用。

1.2 对新型冠状病毒肺炎疫情暴发进行快速分析及处置 公立医院发热门诊作为新型冠状病毒肺炎患者首诊的主要门户，可有效掌握患者的流行病学资料，对高于基线水平的日常数据进行及时分析，有助于判断疾病的流行趋势，及早了解传染病流行的危险性。发热门诊在早期筛查传染病的同时，配合各部门对新型冠状病毒肺炎疫情暴发进行快速处置，对疑似患者进行隔离、对确诊患者转运至定点医进行对症治疗，从而进一步减少新型冠状病毒肺炎疫情在院内和院外播散的机会。

1.3 减少早期院内交叉感染 发热门诊作为公立医院内部最早接触、识别和阻断传染病传播的重要关口，可以对传染性疾病患者进行常规入院排查，高效的保护了就诊患者和医护人员。根据近年来传染病疫情变化和各医院对感染控制的要求，规范发热门诊的设置有利于各种传染病疫情的控制，能够有效减少院内的交叉感染的发生［6］。近期，国内多地新型冠状病毒肺炎疫情反弹与患者在医疗机构发热门诊就诊时导致院内交叉感染具有一定的相关性，由于医院环境中人员密集，存在患者交叉感染的风险，如能在患者就诊的第一时间就进行有效的筛查和处置，可有效减少新型冠状病毒肺炎在医院内部的播散［4］。

2 公立医院发热门诊在新型冠状病毒肺炎疫情防控中存在的不足

我国公立医院发热门诊多是在2003 年“SARS”期间建立，根据原卫生部指示启动的针对传染病采取的预防、预警管理模式，在“SARS”疫情防控中发挥了重要的作用。公立医院发热门诊的主要功能是对各种传染病进行初筛，对有潜在传染性的患者进行及早处置，是防控传染病传播、避免院内交叉感染的有效组成部分。2004 年卫生部下发《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》，同时在医院等级评审标准中对医院感染性疾病科室建设提出了具体的要求，在一定程度上推动了发热门诊的建设，但是否需要长期保留发热门诊，以及如何管理等问题未能得到有效解决。随后，H1N1 甲型流感、H7N9 禽流感等呼吸道传染病的肆虐，对公立医院发热门诊在传染病疫情防治中的地位也提出了严峻的挑战。然而，面对新型冠状病毒肺炎疫情的冲击，公立医院作为公共卫生防控体系的重要组成部分，其应急防控体系暴露出很多问题。

2.1 公立医院发热门诊建设不受重视 出于对节约经营成本和人力资源等方面的考虑，公立医院发热门诊的功能和作用逐渐被弱化，部分医院的发热门诊处于停滞状态，挪作他用和无人值守的现象非常普遍。有学者［7］对国内129 家综合医院发热门诊的状况进行分析（根据近3 年医院评审评价报告及相关数据）和现况调查，发现仅有83 家（64.34%）医院设置发热门诊，其中有4 家（4.82%）并未正常运行，14家（16.87%）运行不规范，68家（81.93%）就诊流程不规范，而且多数公立医院发热门诊的位置偏远，引导指示不明确，门诊配套设施陈旧，布局结构及就诊流程不符合医院感染防控的要求；同时，部分医院无备用诊室，68家（81.93%）医院的发热门诊未配备传染病防控装备，无基本的抢救措施，对于患者的隔离设备设施均存在短板，也无法及时对疑似传染病危重患者实施有效的救治［7］。新型冠状病毒肺炎疫情期间，如发热门诊开放诊室较少，患者等候时间较长，容易引起患者情绪波动，对诊疗工作不配合，依从性低，甚至可能导致病情加重，造成不良事件发生风险增加。

2.2 发热门诊的预检分诊管理工作不到位 预检分诊制度是医疗机构为控制传染病疫情发生，防止交叉感染，根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，对患者预先进行传染病的甄别、检查与分流的制度［7］。但目前国内多数发热门诊存在预检分诊流于形式，发热患者信息缺失或登记不及时、未规范上报传染病等诸多问题。而且，在医院门诊入口，缺乏醒目的发热患者导诊标识，患者在进入门诊大厅后才接受预检分诊，势必增加发热患者的逗留时间及与其他患者接触的机会，存在造成交叉感染的风险。同时，许多医院都存在对预检分诊的质量监管不到位的情况［8-10］。

2.3 发热门诊人员配置和培训不到位 多数公立医院发热门诊缺少专职医生，平时由内科医生兼任，缺少针对突发传染病的人力储备应急预案。同时，发热门诊预检分诊的医务人员多为低年资护士，对发热患者的预检分诊岗位职责并不熟悉，也缺少对工作人员进行相关专业知识的岗前培训。研究［7］发现，54.22%的医院发热门诊工作人员对传染病上报制度不清楚，75.90%的医院对传染病防控知识掌握不到位，60.24%的医院无8 小时以外传染病上报制度。

3 新型冠状病毒肺炎疫情下公立医院发热门诊的改进措施

新型冠状病毒肺炎疫情初期，暴露出了公立医院在疫情防控方面的诸多问题，比如工作人员认识不够、传染病防控基础设施和学科建设投入不足、未建立管理机制等问题。针对日益严峻的肺炎疫情，山东第一医科大学附属省立医院快速成立新型冠状病毒肺炎疫情防控领导组，明确职责，细化分工，多部门联动，确保防控工作有效落实，并根据国家下发的新冠肺炎防控诊疗方案与技术指南，结合医院实际情况进行整改［11-12］，为公立医院发热门诊有效应对新型冠状病毒肺炎疫情提供了宝贵经验。新型冠状病毒肺炎是一种新型突发传染病，医务人员对它的认识在不断的完善加深，但由于医院短时间内患者剧增，原有发热门诊的设置、人员、防护、流程等均不适用于当前的疫情。因此，必须根据疫情防控的不同阶段进行及时调整，才能有效发挥其应有的作用。山东第一医科大学附属省立医院在新型冠状病毒肺炎疫情期间针对发热门诊出现的问题迅速采取了相应措施并坚决落实，在第一时间实施两院区发热门诊24小时值班制度，举全院之力加强发热门诊医护人员力量，预检分诊、工作流程规范化、新型冠状病毒肺炎防控知识宣传和培训医护人员在实际工作中不断完善改进，有效提高整体诊疗工作效率和服务质量，并根据疫情的阶段特点及时调整工作思路，取得了显著效果，为公立医院发热门诊应对新型冠状病毒肺炎疫情提供了有效管理策略。

3.1 优化预检分诊制度 在预检流程中，增加分诊工作人员，并将门诊预检分诊关口前移，减少发热患者与其他患者接触的机会。在医院入口设立醒目的发热患者就诊引导指示牌，方便发热就诊患者及时准确的发现发热门诊所在的位置。在预检分诊处，医务人员对所有就诊人员在测量体温的同时，询问呼吸道症状，有无疫区旅居史，以及境外、疑似、确诊患者接触史，以便做到早期识别、早期诊断，早期隔离，防止院内交叉感染。

3.2 优化发热门诊空间设置 在突发的新冠肺炎疫情下，患者数量在短时间内激增，如果发热门诊空间设置不合理或者缺少相应的功能，势必会增加院内感染的风险，使之成为发生院内交叉感染的高风险区。因此，规范布局发热门诊、优化诊疗流程，快速、准确、安全地筛查出发热患者，对于有效防止疫情的扩散非常重要［13］。山东第一医科大学附属省立医院根据新型冠状病毒肺炎疫情防控特点，针对发热门诊分区不清、通道混用等现象，按照国家卫生健康委员会发布的《关于进一步加强新型冠状病毒肺炎疫情防控期间发热门诊设置管理和医疗机构实验室检测的通知》要求，合理利用现有的院区条件，重新规划，改建、调整发热门诊位置和布局，依据“医患分流、洁污分流”和传染性疾病“三区两通道”的原则，实现发热患者、疑似患者就诊流程的优化处理，保障发热门诊的功能设置，并在各区间设置物理防护屏障，划分发热患者通道和工作人员通道，增设患者专用卫生间，减少内部人员之间的交叉感染。

3.3 规范发热门诊内部就诊流程 发热患者在导诊指引下在特定区域候诊，进入诊室前进行测温、询问病史，并实行接诊医生的首诊负责制。诊室内严格执行“一医一人一诊室”，非必要患者家属不能陪同进入诊室，在诊疗区域内完成收费、抽血、采样等工作。同时，加强对疑似患者标本采集与转运流程的管理。发热门诊内部设置独立的标本采样室，血液标本以及呼吸道标本的采集与转运均由经过专业培训的人员完成，每次采样后及时对室内的空气、物体表面、地面等进行清洁消毒。由固定的医护人员为发热留观患者提供诊疗服务，限制患者外出，患者活动范围仅限于留观病房，必须外出时，需按照预定路线转运，尽量减少外出患者与其他人员接触的机会。

3.4 加强发热门诊工作人员管理及培训 新型冠状病毒肺炎是一种突发的新型传染病，医务人员对该疾病的传播途径、疾病发展过程有一个认识逐渐加深的过程［6］。因此，新型冠状病毒肺炎疫情早期紧急调度的人员，包括医护/医技人员、保安、保洁人员等都需要进行疾病的传播途径、个人防护、消毒隔离措施、手卫生、工作流程等不同岗位的层级培训。疫情期间，随着对病毒认知的深入和公共卫生政策的调整，疫情防控工作组及时提炼出诊疗方案的更新点，完善诊疗流程，特别是诊断标准上的异同点，准确传达给一线人员。山东第一医科大学附属省立医院进驻发热门诊的医生及护士均由各个病区推荐，拥有丰富诊疗经验和良好的身体素质，有较强的工作责任心和奉献精神。所有工作人员在培训考核合格后方可上岗，确保每位进入发热门诊的工作人员都熟知出入各区域的标识和流程。发热门诊医护人员工作时均采用三级防护，各个岗位制定详尽的工作流程，做好发热患者的导诊、流行病学资料登记、标本采集、转运等工作。完善专家会诊流程，一线医生根据诊断标准对患者进行初筛，经筛查可疑的患者再由来自感染、呼吸、重症专业的专家组集体会诊确定是否为疑似或确诊患者，进一步决定患者的治疗方案，严格的专家会诊制度增加了筛查的准确性，同时保障了医疗安全。在完成疫情防控任务的同时，山东第一医科大学附属省立医院更重视一线人员的身心健康，合理安排人员工作时间，使工作人员得到充分休息恢复体能，使其能够沉着应战，真正做到思想重视、训练有素、防护到位。

3.5 加强发热门诊信息化防控网络建设 疫情暴发后，山东第一医科大学附属省立医院积极推进信息化建设，借助信息化手段，利用医院自助设备和手机移动端应用功能，实现自助挂号、缴费、查看报告及化验单打印，大大减少人工窗口的等候时间，避免交叉感染。同时，医院开设互联网门诊，包括互联网发热门诊，免费为患者提供医疗咨询服务，引导轻症患者理性有序就医，在一定程度上缓解发热门诊患者就诊压力，又可避免线下就诊的交叉感染。

综上所述，公立医院发热门诊是新型冠状病毒肺炎防控体系中不可或缺的组成部分，是新型冠状病毒肺炎疫情防控工作的前沿哨点，是防止新型冠状病毒肺炎疫情暴发流行的一道重要防护屏障。当前，我国公立医院发热门诊在新型冠状病毒肺炎疫情防控中仍存在许多的不足，包括发热门诊的建设滞后、预检分诊制度不规范，人员配置和培训不足，在此次新型冠状病毒冠肺炎疫情期间暴露的问题值得认真思考和探讨。在新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，山东第一医科大学附属省立医院作为省级公立医院，其发热门诊承担了大量发热患者的筛查诊治工作，在疫情期间改造发热门诊空间设置、规范预检分诊制度、对发热门诊工作人员进行规范化培训、提高发热门诊的信息化建设，这一系列措施使得新型冠状病毒肺炎疫情防控在实际工作中不断完善改进，取得了显著成果，值得继续推广实施。尽管目前疫情已得到有效控制，但发热门诊工作仍不能松懈，医疗机构应重视发热门诊的发展和建设，合理规划发热门诊的布局，配备充足的专业工作人员，搭建素质过硬的人才梯队，时刻准备着应对突发传染病疫情的发生，从而可以更好地发挥公立医院发热门诊的“哨点”作用。