内镜黏膜下剥离术治疗盲肠侧向发育型肿瘤的疗效分析

孙 颖，张经文，宫爱霞

(大连医科大学附属第一医院 消化内镜科，辽宁 大连 116011)

盲肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumors, LSTs)为直径10 mm以上的、呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变[1]。LSTs与结肠癌的发生密切相关，因此LSTs的早期治疗尤为重要。由于盲肠特殊结构及LSTs的特殊形态，传统的EMR(endoscopic mucosal resection)即内镜下黏膜剥离切除术,难以完整的一次性切除病变，且病变的残留和复发率较高。本研究拟探讨内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)对于盲肠侧向发育型肿瘤(LSTs)的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集大连医科大学附属第一医院2016年12月至2019年12月应用ESD治疗的41例盲肠侧向发育型肿瘤患者(符合工藤进英1998年总结的LST病变定义[1])的临床资料，其中男性17例，女性24例，平均年龄(63.9±11)岁。术前肠镜检查明确病变范围，除外JNET分型为3型[2]病例，行腹部CT检查除外远处淋巴结转移，其他排除标准：(1)合并严重心肺等器质性疾病而无法耐受手术者；(2)合并严重凝血功能障碍者；(3)抬举征阴性者。所有患者均于术前签署特殊治疗同意书，并明确术中及术后可能出现的风险及并发症。

1.2 手术操作

采用的内镜为CF-Q260J(日本Olympus公司)，相关附件有注射针、Dual刀、IT刀、热活检钳、透明帽等(均是日本Olympus公司产品)。电切设备为ERBE高频电刀VIO200D (德国ERBE公司)。附冲水装置及CO2气泵。黏膜下注射液为玻璃酸钠、美蓝、注射用血凝酶、生理盐水混合液。清洁肠道准备，完善心电图、血常规、凝血功能、CT等检查。对于服用抗凝药物的患者，需专科医师评估风险，并酌情停药。首先明确病变边界，对于边界不清的病变表面喷洒靛胭脂染色或可用窄带成像技术(narrow band imaging, NBI)确定病变范围，便于进行下一步操作。于病变边界处行黏膜下注射，至病变充分隆起，用dual刀于距病变0.5 cm处切开至黏膜下层，并逐渐剥离至病变黏膜完全脱落(ESD)。手术过程中对所见血管及出血应用热活检钳电凝止血，病变剥离后热活检钳处理创面预防术后出血。对于术中可见穿孔应用钛夹夹闭，若创面电凝较重可考虑完全夹闭创面，以预防迟发性穿孔。切除标本展开固定，测量大小，福尔马林浸泡后送病理检查。

1.3 术后处理及随访

手术当日禁食水，并适当应用止血药物及抗生素。密切观察患者胸腹部体征。术后3、6、12个月进行内镜复查，若无复发，此后每年复查1次肠镜。

1.4 观察指标

对患者的性别、年龄、病变直径、JNET分型、病理结果、完整切除率、完全切除率、术后迟发性出血、术后迟发性穿孔等指标进行统计分析。完整切除率指病灶被整块切除并且水平及垂直切缘均未见腺瘤或者肿瘤组织残留的比例。完全切除率指病灶被一次性整块切除的比例。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 内镜治疗结果

41例患者病变平均直径(1.91±0.83)cm，完整切除率100%，完全切除率95.1%(39/41)，2例未完全切除的病例均为病理回报剥离病变边缘受累，向家属交代病情后均选择随诊观察，至今未复发。术中发生穿孔3例(7.3%)，予金属夹成功夹闭，穿孔和未穿孔患者在年龄、病灶大小上比较无明显差异(P>0.05)；术中急性出血2例(4.8%)，予热活检钳成功止血，出血和未出血患者在年龄、病灶大小上比较，无明显差异(P>0.05)；术后未见迟发性出血、穿孔发生。术后平均随访13.6个月，无复发。

2.2 术后病理结果

术后病理结果Type 1型中，77.8%(7/9)病灶被诊断为锯齿状腺瘤，22.2%(2/9)病灶被诊断为增生性息肉。Type 2A 型中，71.4%(20/28)病灶被诊断为低级别上皮内瘤变，28.6%(8/28)病灶被诊断为高级别上皮内瘤变。Type 2B 型中，100%(4/4)病理为高级别上皮内瘤变。见表1。

3 讨 论

随着消化内镜技术的发展，ESD可一次性完整剥离病变组织，降低病变局部残留率和复发率，且术后能获得完整的组织标本，成为治疗结肠侧向发育型肿瘤治疗的重要手段[3]。徐美东等[4]采用ESD 治疗早期结直肠肿瘤的整块切除率为88.0%～98.3%，完全切除率为89.0%～92.0%。本研究与上述报道基本一致。

表1 JNET 分型内镜下诊断与病理诊断的结果

通常ESD术后要依据术后病理判断手术疗效，当垂直切缘阳性时，需追加外科手术。因此术前判断病变浸润深度、范围以及有无淋巴结转移是治疗的关键。目前判断病变范围主要借助于美兰喷洒和电子染色内镜，浸润深度主要依据病变形态、NBI下腺管开口分型、超声内镜等，但以上指标受操作者水平影响。有研究表明非颗粒型中伪凹陷型LSTs和颗粒型中的混合结节型更易发生深层次浸润，但颗粒型和非颗粒型LSTs之间无统计学意义[5]。工藤分型中V型开口有助于判断浸润深度，重度不规则Va型和Vn型癌浸润深度超过1 000 μm[6]，不适合进行ESD治疗。超声内镜有助于判断病变浸润层次，但超声显示的浸润层次往往更深于病变实际的浸润层次，其敏感性为90%，特异性仅为14.3%[7]。目前没有一种检查方法能够准确判断出淋巴结转移，仅能通过增强CT和MRI来判断结直肠癌有无远处转移。本研究术前检查行腹部CT除外远处转移，通过JNET分型除外JNET 3型[8]，即黏膜下深层浸润病例，术中应用美兰确定病变范围，所得结果与上述报道基本一致。

ESD的最严重并发症是迟发性出血，通常因为发现较晚，治疗不能及时进行，大量积血影响内镜下处理，严重者可发生失血性休克。国内外研究报道其发生率为1.4%～9.6%[9]，大多数迟发性出血在ESD术后5天内[10]。有报道称回盲部较结肠其他部位更易发生迟发性出血[11]，与盲肠肠壁较薄有关，进行ESD切除过程中更易受到电凝损伤，伤及黏膜下层的脉管系统；Buddingh等[11]研究发现未被完全再吸收或灭活的胆汁和消化酶进入盲肠后，能够破坏创面，引起迟发性出血；亦有报道称ESD术后迟发性出血与病灶浸润深度有关[12]。本研究中41例病变均未发生迟发性出血，可能与病变均局限于黏膜内以及术前控制患者血压、停用抗凝药物有关，但迟发性出血与多种因素有关，需进一步统计分析。

ESD的另一个并发症是穿孔。因回盲部肠壁较薄，剥离过程中更易发生穿孔。国内有文献报道ESD治疗LST的穿孔发生率约2.9%～14.5%，本组穿孔率为7.3%，符合国内文献报道。本研究中出现的3例穿孔均发生在ESD治疗开展的早期，与患者的年龄、病变大小无统计学差异(P>0.05)，随着ESD技术的提高穿孔也未再发生。另外，于黏膜下注射足够厚的水垫，充分暴露黏膜下层，也有助于预防穿孔的发生。随着内镜下缝合技术的进步，较小的穿孔均可以选择钛夹夹闭，较大穿孔可以应用尼龙绳联合钛夹进行荷包缝合。本研究中3例穿孔均为术中发生，且较小，予钛夹夹闭后，预后良好。

ESD需要操作者有丰富的经验，严格掌握适应证、进行有效的术前评估，术中采取积极的方法降低并发症的发生，以改善患者预后。总之，ESD是治疗盲肠侧向发育型肿瘤一种安全可行的方法。