神经内镜术和硬通道引流术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的疗效比较

矫永庆，王 迅，吴文霄，陈 松，郭天林

(大连市第三人民医院 神经外科，辽宁 大连116033)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是一种常见的神经外科疾病，分为分隔型及无分隔型[1]。分隔型慢性硬膜下血肿(septated chronic subdural hematoma，sCSDH)的特征在于血肿腔由间隔分成不同部分。对于sCSDH发生机制，尚无统一的认识，处理方法不一。传统方法采取钻孔引流术，但其复发率可高达12%[2]。目前使用YL-1型硬通道引流和神经内镜等治疗慢性硬膜下血肿的报道较多[3-4]，而对于两种术式治疗sCSDH的疗效比较，文献报道较少。大连市第三人民医院在2013年1月至2019年1月，应用软性神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿23例，同期30例患者采用YL-1型硬通道双孔引流，我们对比分析了治疗效果及并发症等，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2019年1月手术治疗的53例sCSDH患者的临床资料。根据不同治疗方法，将患者分为两组，硬通道引流组30例和神经内镜组23例，在患者本人或其家属知情同意的基础上，经医院伦理委员会审批通过后开展此次研究。入组标准：(1)有高颅内压、恶心呕吐、肢体功能障碍等症状；(2)经头颅CT和MRI检查确诊，符合sCSDH影像学诊断标准；(3)接受手术治疗。排除以下几种情况:(1)不能耐受全身麻醉及局部麻醉；(2)心、肝、肾等重要脏器功能异常；(3)凝血功能有异常；(4)短期内死亡者。

硬通道引流组：男18例，女12例；年龄50～80岁，平均年龄(67.21±4.81)岁；发病前有明确外伤史者19例，外伤史不明确者11例；头痛、恶心、呕吐者15例，偏瘫者21例，癫痫发作2例；病程3周～3个月，平均(2.21±1.18)个月。神经内镜组：男13例，女10例；年龄61～79岁，平均年龄(67.04±5.10)岁；发病前有明确外伤史者14例，外伤史不明确者9例；头痛、恶心、呕吐者15例，偏瘫者14例；病程4周～3个月，平均(2.31±1.27)个月。术前均行头颅CT和MRI检查，两组患者血肿均位于幕上。sCSDH的特征影像学表现为：血肿腔内条索状分隔和内缘反“3”形压迹[5]。硬通道引流组：单侧血肿24例,双侧血肿6例,血肿量80～118 mL,平均(95.80±13.26) mL；神经内镜组：单侧血肿20例，双侧血肿3例，血肿量78～122 mL，平均(97.30±11.82) mL。两组患者的平均年龄、男女性别构成比、病程、外伤史、血肿量、血肿部位、血肿厚度等因素间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料情况比较

1.2 手术方法

1.2.1 硬通道引流组

患者均在局麻下进行手术，由北京万福特科技公司提供的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针20 mm两根，尽量选择跨分隔2个穿刺点或高低位两穿刺点，采用双针穿刺。尖刀做0.4 cm的头皮切口，直至颅骨。取YL-1型针钻一体穿刺针由电钻钻透颅骨、硬脑膜，将穿刺针送至硬脑膜下腔。穿刺针侧接引流管并夹管后缓慢退出针芯直至溢出陈旧积血，将盖帽快速拧上。两针均穿刺成功后，在其中一穿刺针侧引流管上接生理盐水持续滴注，对流冲洗血肿，并由另一针侧引流管排出，如此反复冲洗，必要时使用20 mL注射器缓慢抽吸直至引流液清亮。术后3天复查CT后并拔除引流管，术后1周再次复查CT。术后嘱去枕平卧位，除常规预防感染24 h和止血等治疗外，给予静脉补充2 000～3 000 mL等渗盐水以利脑膨胀。

1.2.2 神经内镜组

患者均在全麻下进行，依据术前影像学定位，发际内取血肿最厚处直切口，牵开皮肤后颅骨钻孔。电凝后“十”字切开硬膜及血肿外层包膜，暗红色液态血肿涌出，放置脑棉减缓释放速度。自骨孔导入软性神经内镜(德国KARLSTORZ11272VP)，在内镜可视下，以温生理盐水缓慢反复冲洗。内镜下可见血肿腔内纤维间隔，较薄者用内镜直接穿透，不易穿透者以内镜专用纤维器械打开，打通所有分隔腔，清除分隔及纤维索状结构。如发现分隔新生血管出血，直接用内镜专用单极电凝止血，从不同角度沿血肿腔边缘探查，确认血肿清除彻底及无活动性出血后，对血肿包膜不可过多的电灼，内镜直视下放置硬膜下引流管，注入生理盐水充分排气后关颅。术后3天复查CT并拔除引流管，术后1周再次复查CT，术后治疗同硬通道引流组。

1.3 观察指标及评定标准

(1)比较两组手术相关指标：患者手术时间、住院时间、术后7天血肿清除率、术后7天颅内积气、术后7天中线结构偏移恢复、术后3天新发少量出血和术后3天分隔残留。血肿清除率=1-(术后血肿体积/术前血肿体积)×100%。

(2)术后随访1年，每3个月门诊复查头部CT并评价神经功能变化，统计病人术前、术后1年神经功能评分及术后1年CT表现，统计病人术后吸收情况和并发症发生率。并发症包括：复发情况(术后血肿消失，复查又出现血肿)，颅内感染和术后新发出血再手术。评价标准采用 Markwalder＇s CSDH 神经功能障碍分级法: 0级，没有神经功能障碍；1级，轻微症状如头痛，轻度的神经功能障碍如腱反射不对称；2级，嗜睡、定向错误，较重的神经功能障碍如轻偏瘫；3级，木僵、浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫；4级，昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直，去皮层强直[6]。Markwalder分级范围为0～4级，相应分值0～4分，分值越低表示神经功能恢复越好。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较

术后7天血肿清除率、术后7天颅内积气、术后7天中线结构偏移恢复情况两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在住院时间、手术时间、术后3天新发少量出血、术后7天分隔残留方面，差异具有统计学意义(P<0.05)。神经内镜组在住院时间、手术时间方面明显多于硬通道引流组(P<0.05)；在术后3天新发少量出血、术后7天分隔残留差异方面明显少于硬通道引流组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标情况比较

2.2 两组患者术后1年血肿吸收情况，并发症发生率及术前、术后神经功能比较

术后随访1年，两组间血肿全部吸收，部分吸收，颅内感染，血肿复发率和术后新发出血再手术，及术前、术后神经功能评分情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；神经内镜组在分隔残留明显少于硬通道引流组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后1年血肿吸收情况，术后并发症及术前、术后神经功能比较[n(%)]

3 讨 论

sCSDH的特征影像学表现为血肿腔内条索状分隔和内缘反“3”形压迹，将血肿腔分隔成大小不等小腔。对于sCSDH中的条索状分隔，有学者考虑为激化增生的血管内皮细胞或者其他炎性介质激化增生形成[5]；有研究证实，sCSDH在MRI上形成内缘反“3”形压迹为新生血管对其周围内膜的牵引力所致[7]；sCSDH血肿腔中多种生长因子(VEGF等)的高表达会形成较多管壁不稳定的新生血管，而易导致再出血复发[8]。因此对于sCSDH的手术治疗目的不仅仅在于彻底清除血肿，清洗血肿腔和通畅引流，还在于彻底清除血肿内的分隔，处理术中新生血管。

目前手术治疗sCSDH的主要方法有软通道引流、硬通道引流、神经内镜术以及骨瓣成形术等。采用开颅手术创伤大，考虑患者老年人居多，患者接受率低，通道引流和神经内镜术因创伤小，恢复快，被越来越多的患者所接受。一项大样本回顾性研究显示YL-1型硬通道血肿碎吸针钻颅治疗CSDH的治愈率为85.08%，复发率为7.6%，提出这种方法是安全有效的，具有创伤小、操作相对简单、并发症少的优点，并认为该方法可以作为治疗CSDH的一线方法[3]。我们通过对两种术式的比较，硬通道引流治疗sCSDH，采用双孔硬通道跨分隔穿刺冲洗可以更好的冲洗和彻底的引流，尽量冲开分隔，能有效清除颅内血肿，具有明显缩短手术时间和住院时间的优点。硬通道引流术后复发率(4/30，13.33%)，高于上述文献报道[3]，与Jack等[2]文献报道sCSDH术后复发率接近。两组术式疗效对比发现，硬通道引流组术后3天新发少量出血(14/30，46.67%)和术后7天分隔残留(15/30，50%)明显高于神经内镜组。随访1年定期复查CT发现：新发少量出血吸收缓慢，密度不均匀，术后1年分隔残留仍达(10/30，33.3%)。两组术式比较血肿复发率无差异(P=0.195)，考虑本研究神经内镜组研究样本量较小所致。本研究硬通道引流术后的复发率高于神经内镜组，我们分析原因：(1)硬通道引流术后的少量新发出血，可能来源于含有丰富的毛细血管分隔和血肿包膜外膜层,盲目冲洗引起出血，出血与残留血肿，脑脊液相混合，逐渐分层，CT往往表现为血肿混杂密度，分层。有文献报道，CT血肿表现为混杂密度，分层、多房的慢性硬膜下血肿复发率高[9]。(2)硬通道引流术无法清除血肿内的分隔，而分隔内不稳定的新生血管，易导致再出血复发[10]。Regan等[11]指出：分隔的存在使得部分血肿靠单纯钻孔不能充分引流，分隔是慢性硬膜下血肿复发的独立危险因素。本研究中硬通道引流组有1例术后3天CT复查：硬膜下出血量大，中线移位明显，转开颅骨瓣成形术，考虑术中冲洗引起桥静脉离断所致。因此，硬通道引流术治疗sCSDH，具有血肿及分隔部位无法有效暴露，清除血肿及分隔较为盲目等缺点，术中新鲜出血通过冲洗引流，无法止血处理，甚至出血多，转开颅术，风险较大，不利于患者术后恢复[12]。

随着神经内镜器械发展及微创理念进一步深化，神经内镜在神经外科方面的优势越来越明显，并在我国的推广应用日趋广泛，使直视下微创治疗sCSDH成为可能。Shiomi等[13]报道在硬质神经内镜辅助下彻底清除血肿，更大限度冲洗净血肿腔内纤维蛋白降解产物，可明显降低术后CSDH复发率。我院采用软性神经内镜治疗sCSDH，与硬质内镜比较，软性神经内镜治疗sCSDH有如下优势：(1)可任意改变方向和角度，因外径细及操作灵活等优势,更能清晰显示血肿腔内结构，发现分隔及死角,能够打通分隔到达死腔及死角；(2)内镜配有纤维器械，可最大程度地清除血肿腔内分隔及纤维索状结构。发现分隔新生血管出血，直接用内镜专用单极电凝止血；(3)内镜直视下放置引流管，可将引流管放置到理想位置，避免了盲目放置引流管引起不必要的血管或脑组织损伤[14]。本研究发现软性神经内镜组术后3天血肿腔内少量出血少(2/23，8.70%),明显低于硬通道引流组，随访1年分隔残留少(1/23，4.35%)，血肿复发率为0。由此可见，内镜手术针对sCSDH血肿腔内存在一些小血管的渗出，直接用内镜专用单极电凝止血，可减少术后出血。对于血肿内的分隔，术中清除完全，可降低血肿复发率。但也有学者认为引流术存在固有局限性，即使采用内镜也难获得满意疗效，反而可能因内镜介入破坏腔壁，增加出血风险[13,15]。我们的经验是：术者对内镜操作必须娴熟，始终保持软性内镜在血肿腔内操作，直视下对血肿腔内明显的活动性出血可以直接止血，术中注意保护桥静脉，切不可过分牵拉或电凝离断，血肿包膜也不可过多的电灼，导致损伤脑皮质诱发癫痫[16]。本研究神经内镜组23例病人中术后新发少量出血者占8.70%，明显低于硬通道引流组(46.67%)，无术后再出血手术病例，仅有1例切口愈合差引起颅内感染，经腰穿及抗菌药物治疗后痊愈。可见神经内镜血肿清除术治疗sCSDH是非常安全有效的。

综合以上分析，两种手术方式治疗sCSDH均能有效清除颅内血肿，改善神经功能；硬通道引流在缩短手术时间，减少住院时间优势明显，但分隔残留和复发率高；神经内镜术在减少术后少量出血，减少分隔残留，降低复发率方面优势明显，且不会增加手术风险。由于本研究为回顾性病例对照研究，因神经内镜组样本数较少，只是对硬通道双孔引流术和软性神经内镜术治疗sCSDH术后1年作为疗效的初步研究，对临床更大范围的验证和推广使用尚需更进一步的临床实践研究。