老年ST 段抬高型心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗中应用比伐卢定有效及安全性的观察

王焕欣 李金森

ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一种常见的急性心肌梗死类型，其发病是因机体冠状动脉病变，引起冠状动脉供血不足，使局部心肌严重急性缺血，在心电图上表现为ST 段抬高，伴有缺血性胸痛，且时间持续≥30 min，其起病急且进展迅速，具有较高的致死率[1]。 目前我国老年STEMI 患者数量明显增加，由于老年患者其本身基础疾病及并发症更多，导致病死率较高，故对狭窄及闭塞的血管进行及时开通十分必要。 直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)对梗死相关动脉有持久、充分的开通效果，以手术的方式可疏通病变血管，重建血运，改善心肌急性缺血状态，因而其成为了该病临床治疗的首选方式[2]。 然而PCI 术中抗凝药物的选择也很重要，常见的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等，有研究指出比伐卢定抗凝效果与普通肝素无差异，但能明显降低术后出血[3]。 故本研究对比伐卢定在老年STEMI 患者行急诊PCI中的治疗效果及安全性进行探讨。 现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 选取2018 年1 至12 月，沧县医院急诊行PCI 术的78 例STEMI 患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，各39 例。 对照组:男性28 例，女性11 例；年龄60 ～79 岁，平均(70.12±6.53)岁；吸烟[4](连续或累积吸烟6 个月或以上者的吸烟者)19 例；伴高血压18 例；伴糖尿病10 例。 观察组:男性26 例，女性13 例；年龄62 ～80 岁，平均(71.23±7.14)岁；吸烟17 例；伴高血压16 例；伴糖尿病12 例。 两组患者在性别、年龄、是否吸烟、伴随高血压、伴糖尿病等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＝0.624、0.476、0.650、0.648、0.615)，具有可比性。

2.纳入与排除标准 纳入标准:①符合STEMI诊断标准[5]，且经实验室及心电图检查确诊；②年龄≥60 岁[6]；③持续缺血性胸痛≥30 min；④发病时间≤12 h；⑤医学理论委员会批准，患者或家属签署知情同意书。 排除标准:①既往PCI 病史；②PCI前口服抗凝药；③有出血倾向不宜行PCI 者，包括消化道出血、脑出血等；④有肝素诱导的血小板明显减少者；⑤有大手术病史者；⑥严重肝肾功能不全者；⑦血液系统疾病者。

3.试剂与仪器 肝素钠注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司)；比伐卢定(江苏豪森药业股份有限公司)；阿司匹林、氯吡格雷(广东康博通药业实业有限公司)；低分子量肝素钠注射液(北京爱德药业有限公司)；ACT 检测仪(北京凯迈医疗设备技术中心)。

4.方法 两组术前均口服阿司匹林300 mg 及氯吡格雷600 mg。 采用桡动脉或股动脉入路，急诊冠状动脉造影及PCI 均由同一医师进行操作。 对照组:造影前给予静脉注射普通肝素100 U/kg 抗凝治疗，术中维持1 000 U·kg-1·h-1至手术结束。 观察组:造影前给予静脉注射比伐卢定0.75 mg/kg，术中维持1.75 mg·kg-1·h-1至手术结束后4 h。 术后两组患者均给予常规每天一次阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg 口服，观察组术后停用比伐卢定后不再予以低分子肝素皮下注射，对照组则由医生视其情况决定是否予以低分子肝素抗凝治疗。

5.观察指标 (1)术后即刻心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级:0 级:闭塞处远端无血流灌注；1 级:部分造影剂通过，因远端狭窄，无法全部充盈；2 级:远端能够充盈，但显影及造影剂消除比较慢；3 级:远端快速充盈，且显影及造影剂快速消除。

(2)全血激活凝固时间(activated coagulation time，ACT):分别对两组患者术前、用药5 min、用药30 min、术后即刻、停药30 min、停药2 h 进行抽血，采用ACT 检测仪测定两组患者ACT。

(3)住院期间主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACE)发生情况 记录两组患者住院期间发生的死亡、心力衰竭、心绞痛、再发心肌梗死及血管再建等不良事件的时间；MACE 发生率＝发生例数/总例数×100%。

(4)住院期间出血并发症[7]发生情况:出血分两种情况，均判定为出血；肉眼可见的明显的呕血、咯血、血尿、黑便、血肿等，引起HGB 下降在25 ～30 g/L 为轻度出血；颅内出血、大量出血危及生命时，引起血红蛋白下降＞30 g/L 为重度出血；出血并发症发生率＝发生例数/总例数×100%。

6.统计学方法 数据处理应用SPSS 24.0 统计学软件。 计量资料均值标准差±表述，组间比较用t检验；计数资料用频数(率)表述，组间比较用卡方检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.术后即刻组间TIMI 血流分级比较 术后患者TIMI 血流分级情况显示，两组0 级、1 级、2 级、3级的例数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 术后即刻组间TIMI 血流分级比较(例)

2.不同时间段组间患者ACT 水平比较 两组术前、用药5 min、用药30 min、术后即刻ACT 水平较，差异无统计学意义(P＞0.05)；但观察组在停药30 min、停药2 h 时ACT 水平明显降低，与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

3.两组住院期间MACE 发生情况比较 观察组住院期间MACE 发生率为20.5% 低于对照组25.6%，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

4.两组住院期间出血并发症发生情况比较 观察组发生轻度出血7 例(其中血尿4 例、皮下淤血2例、穿刺点出血1 例)，重度出血2 例(消化道出血2例)；对照组发生轻度出血18 例(其中血尿9 例、皮下淤血5 例、穿刺点出血4 例)，重度出血3 例(消化道出血3 例)。 观察组住院期间出血发生率23.1%，显著低于对照组46.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组均未出现急性支架内血栓。 见表4。

表2 两组不同时间段患者ACT 水平比较

表2 两组不同时间段患者ACT 水平比较

组别 例数 术前 用药5 min 用药30 min 术后即刻 停药30 min 停药2 h对照组 39 156.67±26.49 451.33±71.54 467.13±76.22 468.24±74.56 305.26±72.61 226.43±26.28观察组 39 150.44±22.18 440.19±68.21 456.34±74.11 457.34±74.13 274.61±51.27 186.61±33.25 t 值 -1.126 -0.704 0.634 0.648 2.153 5.868 P 值 0.264 0.484 0.528 0.519 0.035 0.000

表3 两组住院期间MACE 发生情况比较[n(%)]

表4 两组住院期间出血并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

急性心肌梗死是基于冠状动脉发生病理性改变，心脏供血急剧中断或减少，心肌因持久、严重的缺血而引起的坏死，根据其心电图的衍变特点，可分为STEMI 和非ST 段抬高性心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)[8]。其中STEMI 发病后，可使患者冠状动脉系统产生交感神经紧张性升高、炎症级联反应等应激状态，破坏非梗死相关病变血管的纤维帽的连续性，增加斑块出血、侵蚀及破裂的发生风险，严重影响患者预后[9]。 STEMI 属于急危重症，在中老年群体中患病风险较高，若不及时治疗则会危及生命。 急诊PCI术是临床治疗STEMI 的有效措施，由于急性STEMI发病机制是冠状动脉内的斑块破裂形成血栓[10]，故在急诊PCI 术前、术中需给予抗血抗凝治疗。

普通肝素与低分子肝素是急性STEMI 患者急诊PCI 手术中常用抗凝药物，其中，普通肝素具有效果良好、低价易得、方便给药等优点，但有相关研究指出普通肝素在阻止动脉血栓形成中有一定的局限性，且容易导致部分患者血小板减少[11]。 而低分子肝素的抗栓效果较普通肝素有所提高，出血倾向也有降低，但用药后仍不能排除出血风险，尤其对于机体各项功能已减退的老年STEMI 患者而言。 近年来随着医学技术的日益发展，许多新型抗凝药物已经崛起，给急诊PCI 手术抗血抗凝治疗开辟了新的路径。 比伐卢定作为一种人工合成，能在急诊PCI术中使用的直接凝血酶抑制剂，其抗凝成分主要为水蛭素衍生的20 肽化合物，对凝血酶激活有着强而有效的控制能力[12]。 在大量接受PCI 治疗的STEMI 患者中已被证明疗效显著，认为其是一种完全可替代肝素且安全有效的抗凝药物。 本次研究中，基于老年STEMI 患者的病情特点，及普通肝素凝血治疗的不足，提出比伐卢定治疗方案，并对其疗效及安全性与普通肝素进行对比。

本研究中术后患者TIMI 血流分级两组比较均差异无统计学意义，说明两组血流改善情况无差异。ACT 检测结果显示，两组术前、用药5 min、用药30 min、术后即刻ACT 水平比较，差异无统计学意义，提示普通肝素与比伐卢定起效时间与抗凝效果无差异，但停药30 min、停药2 h 时观察组显著低于对照组，可见比伐卢定在停药后药效降低速度比普通肝素快，其凝血功能会更快得到恢复。 相关研究[13]也指出比伐卢定应用于PCI 术治疗时，相比普通肝素，其抗凝作用更显著，这与本研究结果基本一致。 另外，老年STEMI 患者因其身体情况差、合并疾病多等自身特点，在行急性PCI 手术治疗时出血风险较高，且出血率会随着年龄的增长而增加。 因此，PCI术中如何合理选择抗凝方案一直是个难点。 本研究结果显示，选择比伐卢定用药方案的观察组住院期间出血发生率23.1%，显著低于普通肝素的对照组46.2%。 马威等[14]研究也指出，PCI 治疗中应用比伐卢定比应用普通肝素的出血风险更低，与本研究结果相符合。 此外，研究显示观察组住院期间MACE 发生率较低于对照组，提示比伐卢定并不会增加心脏不良事件，反而有一定的降低趋势。 由此证明，比伐卢定应用于老年STEMI 患者PCI 术中，对降低出血风险，提高术后安全具有较高的临床意义。 国外较多研究认为比伐卢定可能有较高的急性支架内血栓风险，但本研究中两组均未发生，可能与样本量较小有关，以期将加大样本量继续探讨。

然而，本研究也存在一定的不足之处，一是比伐卢定抗凝方案相较肝素方案的费用更高，因此不易被患者所接受，且临床纳入样本量少，存在假阴性的可能。 后期期望能开展大样本、多中心研究进一步证明该药在临床应用的价值及安全性。 二是比伐卢定目前尚无统一的应用标准，有临床在手术结束后30 min 内滴注完毕，也有维持滴注至手术结束后4 h的，本研究的用药方案为后者，术后并未发现严重并发症。 但也要注意的是，由于比伐卢定目前缺乏特异性解毒剂，用药方案需对患者出血与缺血风险反复评估后做出最佳选择，以防出现比伐卢定过量使用的问题。 三是国外有研究认为比伐卢定可能有较高的急性支架内血栓风险，因此在高出血风险患者中应用的建议等级为ClassⅡa、Level A，但目前我国关于此方面的研究稀少，因此其临床应用的安全性还需更多研究加以证实。

总而言之，比伐卢定在急诊PCI 术中安全有效，且可降低PCI 术后住院期间出血发生率，对老年患者而言，安全性更高，其停药后药效降低速度更快，在显效时间与抗凝作用上与普通肝素无差异，可安全替代普通肝素，值得临床推广应用。