独活寄生汤治疗慢性筋骨病临床研究进展

阳定雨,郑 军,王文昭,王 杰,KWAK Shieun(韩国)

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437;2.海军军医大学附属长征医院，上海 200003)

慢性筋骨病是因脊柱、关节、四肢的退行性改变及代谢异常，导致筋骨失衡，出现局部或全身疼痛、活动受限、肢体麻木等临床表现的一系列疾病的统称。临床涵盖范围广，具有致病因素广泛、病程较长、并发症多、病种多、医疗负担大等特点[1-2]。随着人口老龄化时代的到来，困扰中老年人工作及生活的慢性筋骨病发病呈上升趋势。中医学“整体观念”“辨证论治”“治未病”“肝主筋”“肾主骨”等理论为慢性筋骨病治疗提供了思路。

1 慢性筋骨病理论基础

中医关于慢性筋骨病论述较多，肝肾渐亏是发病的基础，《素问·上古天真论》述:“七八，肝气衰，筋不能动……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”感受风寒湿邪是发病的诱因，《素问·痹论》述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”慢性筋骨病在不同部位临床表现也有所不同，正如《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒……” 虽然慢性筋骨病诱发因素较多、表现形式多样，皮肉筋骨脉均可累及，但其发病的基础在于肝肾亏虚不能抵御外邪侵扰。

在治疗上，当固护根基以补益肝肾为大法，结合患者感邪之不同，给予行气活血、祛风除湿、舒筋通络等方药。如李中梓《医宗必读·痹》提出：“治风先治血，血行风自灭。”叶天士《临证指南医案》邹滋九按：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨……” 等为慢性筋骨病的治疗提供方向。

历代文献对慢性筋骨病的病因病机、临床表现、治疗都有深入的论述，为后世治疗慢性筋骨病提供了思路和方法。中医药治疗慢性筋骨病从整体出发，认为筋骨相连，骨衰则筋损，骨痹则伤筋；筋伤束骨无力，骨骼失养。然肝肾对筋骨起濡养作用，随着年龄的增长，肝肾日渐亏虚，气血失和，筋骨失于濡养，加之感受风寒湿邪，经络痹阻，导致慢性筋骨病的发生。

2 独活寄生汤方义分析

独活寄生汤扶正祛邪，标本兼顾，使风湿之邪得除，肝肾亏虚得补，气血虚弱得充，配伍严谨巧妙，是治疗肝肾亏虚、气血失和的常用方。方中独活辛温苦燥，善祛风除湿，宣痹止痛；《本草求真》述桑寄生为补肾补血要药，善强筋骨、起痿痹、止酸痛，共为君药。细辛、肉桂辛温，可散寒除湿，温经通脉而止痹痛；秦艽善除筋肉之风湿，兼具通络止痛之功；杜仲、牛膝使肝肾得补，筋骨得健，助君药祛风散寒止痹痛，补益肝肾强筋骨；防风祛风胜湿，透邪外出，给风寒湿邪以出路，共为臣药。当归、地黄、川芎、芍药组成四物汤取“治风先治血，血行风自灭”之意，以养血活血调血，使血濡润筋骨；人参、茯苓益气健脾，因“脾主四肢”，脾气得养而四肢充实，共为佐药；甘草调和诸药为使。

3 辨病论治

3.1 肩关节周围炎 肩关节周围炎(Scapulohumeral periarthritis,SP)属中医学“露肩风”“五十肩”“肩痹病”的范畴，是指肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑膜囊等软组织出现的慢性炎症粘连，从而限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病症[3]。该病与炎症反应机制、纤维化机制及神经源性炎症机制等相关[4]。独活寄生汤治疗SP与抑制炎症细胞浸润，降低炎症因子水平，改善血液循环及淋巴回流相关[5]。

多项研究表明局部炎症细胞浸润可使淋巴回流受阻，独活寄生汤可降低炎症因子水平、促进淋巴回流，明显减轻疼痛及改善肩关节活动度，对血清一氧化氮等实验室指标也有较大改善。王拥军等[6]“从痰瘀论治”研究独活寄生汤与淋巴回流的关系，表明独活寄生汤可改善SP患者淋巴回流，改善筋骨系统微环境，减轻局部炎症反应。此外，汪信德等[7]将100例肩周炎患者纳入研究，对照组采用西药布洛芬缓释胶囊治疗，试验组采用独活寄生汤治疗，对两组患者的肩部疼痛及日常生活能力进行评价，结果试验组疗效优于对照组，说明独活寄生汤可改善症状，提高患者生活质量。潘恩等[8]将52例肩周炎患者纳入研究，常规组予三联药物穴位注射联合推拿，联合组在常规组基础上加用独活寄生汤口服及熏蒸治疗，结果联合组总有效率为88.5%，优于常规组的73.1%，联合组NO、GM-CSF、VAS评分明显降低且优于常规组，联合组JOA评分显著提高且优于常规组，表明独活寄生汤不仅可改善症状还可较大程度改善实验室指标，且该研究利用方药对患者进行熏蒸及药渣外敷可使药物直达病所。

目前对SP的疗效评价以疼痛评分、肩关节功能评分等量表为主，主观性较强，虽然也有部分研究进行血清炎症因子检测，但缺乏更加客观、精准的评价手段。适时选用红外线成像、脑功能成像技术等手段可使SP在疗效评价更加客观及多元。

3.2 膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎(Kneeosteoarthritis,KOA)以膝部疼痛、僵硬、肿胀及行走困难为主要临床表现，属中医学痹症中“骨痹”“膝痹”等范畴。中医学认为膝为筋之府，然肝肾同源，肝主筋，故膝关节疾病治疗当从肝肾入手，如《张氏医通》所述:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”独活寄生汤可补益肝肾、祛风除湿为治疗该病的适宜之方。该病以关节软骨退行性改变为主要病理表现，炎症因子在整个病理过程中亦发挥着重要作用[9]，因此在治疗上既要抑制炎症因子的表达，又要营养软骨。

多项研究表明独活寄生汤治疗KOA不仅可抑制炎症因子的表达，减轻氧化应激反应带来的疼痛反应，而且可降低关节僵硬度，改善膝关节功能，如马士超等[10]将64例行关节置换的KOA患者分为对照组与观察组，对照组给予关节置换及常规护理，观察组在对照组基础上联合独活寄生汤加减辨证治疗，结果观察组膝关节功能评分低于对照组，观察组炎症指标水平低于对照组，观察组总有效率明显高于对照组，表明独活寄生汤辨证治疗可降低炎症因子的表达，减轻氧化应激损伤、炎症刺激，缓解临床症状。此外，陈婷婷等[11]将90例KOA患者随机分为观察组与对照组，研究组采用独活寄生汤联合中医康复治疗，对照组采用双氯芬酸联合中医康复治疗，研究组患者膝关节Lysholm评分较对照组治疗后明显升高，研究组VAS评分降低且低于对照组，研究组总有效率为93.33%，高于对照组的77.78%。

对于KOA治疗常以局部膝关节为主，但下肢运动是髋、膝、踝三个关节紧密配合进行，着眼于下肢整体生物力学，在针对局部治疗的同时，采用推拿、康复等手段对髋、踝关节进行调节，使下肢生物力学相对平衡，从而减轻膝关节负荷，也是今后研究的一个方向。独活寄生汤着眼于整体，能否对稳定下肢整体生物力学起作用，也是今后临床需要密切关注的一个方向。

3.3 骨质疏松症 骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是因骨量减少、骨微结构改变、骨脆性增加的代谢性骨病，以疼痛、骨折、身材变矮、呼吸功能减退等为临床表现[12]，中医将其归属于“骨痹”“骨枯”“骨痿”等范畴。基于“肾主骨”理论，目前应用补肾填精法[13]治疗该病的基础及临床研究增多，然在“乙癸同源”“气主煦之，血主濡之”“风寒湿三气杂至，合而为痹”等理论指导下，具有肝肾同调、气血同补、祛风除湿的独活寄生汤在治疗OP应用逐渐增多，其在促进骨形成、降低骨吸收、调整骨代谢、延缓OP进展优势明显[14]。

现代研究表明独活寄生汤不仅可改善OP患者临床症状，降低并发症的发生，还可改善骨密度、降低骨钙素等骨代谢指标。马永胜等[15]将58例OP患者纳入研究，治疗组采用独活寄生汤联合唑来膦酸注射液静脉滴注治疗，对照组予单纯唑来膦酸注射液静脉滴注治疗，结果表明独活寄生汤可改善OP患者症状，调整钙磷代谢，且可减少唑来膦酸注射液治疗后肌肉疼痛等副作用。孟山明[16]将70例OP患者纳入研究，对照组采用常规西药治疗，治疗组在对照组基础上联合独活寄生汤加减治疗，结果独活寄生汤组骨密度改善，疼痛评分及骨钙素水平较治疗前降低，且疗效优于对照组。

在对OP患者进行诊治中发现，很多OP患者缺乏对该病的认识，认为该病为自然老化治疗无用，也有部分患者因疼痛而畏惧运动，基于此，可采取科普讲座、制作宣传资料等方式增加患者对疾病的认识，告知患者适度运动的重要性，并根据OP患者情况选择适宜的运动方法。

3.4 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)以全身多个关节疼痛、晨僵、肿胀、畸形为主要表现，并可累及皮肤、心脏、血管、眼部，从而出现皮下结节、心脏病变、血管炎等自身免疫性结缔组织疾病，属中医学“痹证”“历节病”等范畴。该病病理机制复杂，现代研究认为其发病与巨噬细胞极化、细菌病毒感染、代谢紊乱、遗传等相关[17-18]。临床缓解率低、缺乏有效措施，抑制骨破坏是该病的治疗难点。

在治疗RA方面调节免疫对改善临床症状较为重要，如张美英等[19]认为抑制自身免疫反应，调节免疫平衡，可降低炎症因子水平，且具有良好的骨保护作用。研究表明独活寄生汤降低炎症因子水平不仅明显改善疼痛、肿胀、关节功能，还有降低血清炎症因子水平及凝血功能的作用，且可降低长期服用抗风湿等药物带来的不良反应。张彦等[20]将102例RA患者纳入研究，对照组给予来氟米特治疗，观察组在其基础上联合独活寄生汤治疗，结果观察组总有效率高于对照组,膝关节功能评分高于对照组，炎症因子水平、肿胀及压痛指数较对照组低。

该病致残率较高，缠绵难愈，长期服用抗风湿药及非甾体类抗炎药等带来的毒副作用较大，独活寄生汤在辅助治疗增效减毒方面优势明显。如王国芬等[21]将86例活动期RA患者纳入研究，对照组给予雷公藤多苷片，治疗组选取雷公藤多苷片联合独活寄生汤治疗，结果治疗组血清炎症因子、凝血功能及血清基质金属蛋白酶-2均较治疗前降低，且优于对照组。

网络药理学具有整体性、系统性的特点，在今后可借助网络药理学从蛋白、基因、分子层面探究独活寄生汤治疗RA的作用机制，使独活寄生汤治疗RA机制更加清晰明确。

3.5 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂部疼痛、晨僵、腰部活动受限、日久累及颈椎及外周关节的慢性炎症性自身免疫疾病[22]，属中医学“脊痹”“骨痹”等范畴。该病治疗常用非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、肿瘤坏死因子拮抗剂等来控制炎症反应，改善关节功能，缓解临床症状，从而延缓病情进展，但患者常因药物带来的心血管、肝肾功能、过敏等不良反应而不能坚持治疗[23]。

该病致残率高，单纯西医治疗疗效有限，且不良反应发生率较高，中医药治疗AS注重整体、辨证施治，取得了一定的成果，因此中西医结合是治疗该病主要方案。多项研究表明独活寄生汤可明显减轻患者主观症状、改善相关实验室指标，与现代医学联合可增效减毒，并减少致残率。赫军等[24]将70例AS患者纳入研究，对照组采用美洛昔康片联合柳氮磺胺吡啶片治疗，观察组采用以独活寄生汤为主联合中药熏洗、埋针、功能锻炼治疗，治疗组患者中医证候疗效评价总有效率高于对照组，疾病活动指数明显低于对照组，表明以独活寄生汤加减为主的中医综合治疗不仅可改善临床症状，且可改善患者自身疾病总体评价。此外，左新松等[25]的研究发现独活寄生汤对高敏CRP及血沉有一定的改善作用，且使用该药物的患者，中医证候积分、生活障碍指数、不良反应情况均较好。

AS病程较长，活动期与稳定期病情与症状表现不同，临证中寒邪偏盛者可加桂枝、干姜等散寒通络；湿热偏重者可加虎杖、忍冬藤清热利湿；肝肾亏虚者可加山药、狗脊等补益肝肾；久病入络者可加用全蝎、蜈蚣等动物类药物舒筋通络；该病治疗周期长，长期服药对脾胃功能有一定的影响，故治疗中当顾护脾胃。

3.6 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是因腰椎间盘退变或破坏，髓核突出使神经根或硬膜囊受到刺激或压迫而引起的以腰背疼痛、神经功能障碍等为主要表现的临床综合征[26]，属于中医学“腰痛”“痹证”的范畴。 “腰为肾之府”，然“肝肾同源”，肝肾不足，筋骨不健，在感受风寒湿热等外邪后，经络气血不通，而出现腰部疼痛等症状，独活寄生汤补肝肾、益气血、通经络、祛风湿契合该病病因病机[27]。独活寄生汤可降低炎症因子水平具有较好的镇痛消炎作用，改善微循环，促进水肿吸收，缓解神经压迫等临床症状，从而较大程度上改善了患者生活质量[28]。

该病经治疗，疼痛缓解较快，而肢体感觉恢复较慢，且具有反复发作的特点，多项研究表明独活寄生汤不仅可减轻疼痛，而且对感觉功能的恢复及预防复发具有良好的作用。如隋晓辉[29]将100例LDH患者纳入研究，对照组采用洛索洛芬片联合甲钴胺片口服联合功能锻炼，治疗组在对照组基础上联合独活寄生汤治疗，治疗组患者JOA评分明显提高且高于对照组，治疗组VAS评分明显降低且低于对照组，治疗组患者总有效率优于对照组。徐铭等[30]将114例LDH患者纳入研究，对照组57例采用西乐葆，研究组予独活寄生汤治疗，研究组JOA指标中的主观症状、临床体征、日常生活受限度均较治疗前改善且明显优于对照组，并能预防复发，远期疗效优于对照组。

临床中发现LDH患者常伴有性功能障碍(Sexual dysfunction，SDs)，然单纯针对LDH的治疗对改善SDs效果却不明显，基于此，对LDH与SDs的相关性进行研究，在临床诊治中加强与相关学科的合作，仔细询问病史，在生活及治疗上为患者提供更为适宜的指导，可提高临床疗效。

4 小 结

慢性筋骨病病在筋骨，以肝肾亏虚为本，外邪侵袭为标，导致气血失和，痹阻不通，筋骨失衡，常以“痿痹并存”为主要表现[1]。基于“肝主筋”“肾主骨”“风寒湿三气杂至合而为痹”“慢性筋骨病从痹论治”“筋骨中和”等理论，具有益肝肾、补气血、祛风湿、止痹痛的独活寄生汤契合慢性筋骨病的病因病机，通过整体调整，以平为期，使筋骨平衡[31-32]。

随着近年来对独活寄生汤治疗慢性筋骨病的基础及临床研究不断推进，既往研究已证实独活寄生汤应用于慢性筋骨病能降低炎症因子水平，有镇痛和消炎的作用；促进成骨细胞增殖，抑制破骨细胞形成，可调节骨代谢；增加骨基质及软骨细胞的活性，可延缓软骨细胞衰老。另外对独活寄生汤进行拆分，表明独活寄生汤有效成分能扩血管、改善微循环、促进组织再生、消肿、镇痛等。

虽然独活寄生汤治疗慢性筋骨病取得了一定的成果，但目前的研究较为分散，多是单中心、小样本的研究；其次，缺乏对复方及单味药的药效成分、药理机制的基础研究。此外，临床研究中部分疾病缺乏统一的辨病辨证标准，疗效评价以疼痛、功能等量表为主，缺乏实验室及影像学等客观临床疗效评价指标。另外，因慢性筋骨病病程较长，缺乏根据疾病所处不同阶段，选取独活寄生汤与其他疗法结合点的临床研究。因此，在今后的研究中，当积极运用现代科学技术开展独活寄生汤治疗慢性筋骨病起效机制的基础研究。其次，进行多中心、大样本的临床研究，在临床研究中诊断标准当规范统一，在疗效评价方面更加客观多元，如将红外线成像、脑功能成像技术应用于疗效评价中。此外，虽然独活寄生汤治疗慢性筋骨病有良好的疗效，但在临床应用中当辨证论治，根据不同疾病及疾病的不同阶段，适时进行调整，以期该方能更好的运用于临床。