薛敬东运用“浊毒理论”治疗非酒精性脂肪肝经验总结

李 莎，寇少杰，薛敬东

(陕西省中医医院,陕西 西安 710003)

非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指无过量饮酒、由其他特定因素引起肝损害的一种临床病理综合征，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪肝性肝炎相关肝硬化[1]。近年来，随着经济社会发展及人们生活方式、饮食习惯改变，NAFLD发病率逐年升高，目前已成为我国最常见的慢性肝病[2]。据统计，NAFLD在成年人发病率为20%～33%,肥胖人群高达75%，随着病情进展，不仅可以出现肝病残疾和死亡，还与2型糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病、代谢综合征以及结直肠肿瘤的高发密切相关，无疑是危害人类健康的第一大杀手[3-4]。因此防治NAFLD显得尤为重要。目前病因及发病机制尚未明确，广泛认可的是“二次打击学说”[5]。西医治疗本病无理想的特效药，而中医药在防治本病方面有独特优势[6]。薛敬东系陕西省名中医，师承国家级名老中医张瑞霞教授，长期从事NAFLD相关理论及临床研究，临证时对NAFLD有独到见解，笔者有幸跟师学习，现将其运用“浊毒理论”辨治NAFLD的经验介绍如下。

1 薛敬东教授对浊毒理论的阐释

现代医家根据古籍的记载及疾病谱变化的需要，提出了浊毒理论，认为浊毒是指一切具有秽浊、黏滞、稠厚性质的毒邪。李佃贵认为浊邪包括天之浊邪，地之浊邪，人之浊邪，又可分为外感浊邪与内生浊邪[7]。薛教授认为浊毒为脂膏精微物质和机体代谢产物过度蓄积日久转化为可对人体脏腑经络及气血津液造成损害的一类致病因素[8]。浊为毒之源，毒为浊之渐，浊邪蕴结日久化为浊毒，毒以浊为体，浊以毒为用。毒性暴戾、质变有害；浊性污秽、黏浊稠厚，浊毒之间胶结和合，极易相生互助，互为因果，相兼为虐，而成复合性致病因素“浊毒”。可见，对“浊毒”的基本认识大致有由浊生毒的整体“浊毒”以及浊、毒互生相合的复合病因两种，无论如何形成，浊毒一旦内生即对人体脏腑经络、阴阳气血造成严重损害，夹痰夹瘀，变证丛生。例如饮食物的气化代谢过程，是以脾胃的升清降浊为主导，肝主疏泄作用的参与下，将饮食物消化为水谷精微，水谷精微按照性质分为两部分，《内经·痹论》云：“荣者，水谷之精气也……乃能入于脉也”“卫者，水谷之悍气也……不能入于脉也”，分别以血脉、三焦为通路输布全身[9-10]。若升清降浊功能障碍，产生糟粕过多，即正常生理代谢产物过多或产生病理产物，则可为浊邪。浊毒可通过舌象，脉象，排泄物来判断。浊之征象有舌苔多腻，或薄腻，或厚腻，舌苔色泽或白或黄或黄白相间，舌体多胖大，甚则肿胀满口；脉象多有滑象，或弦滑，或细滑；大便黏滞不爽，小便浑浊，汗出浊腻有异味。毒之征象有舌质多红，或红绛，或舌苔黄；脉象多带有数象；大便多臭秽难闻，小便多黄色，或为浓茶色。

2 从浊毒理论探讨NAFLD病因病机

传统医学无NAFLD病名记载，临床上根据症状及体征，多将其归属为“肝癖”“胁痛”“积聚”“湿阻”“肥气”。《难经》有云：“肝之积，名曰肥气”。《备急千金要方》曰：“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”薛敬东教授在总结前人经验基础上结合自己多年临床经验，认为非酒精性脂肪肝多由饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚等病因导致，病位主要在肝，涉及脾、肾，肝体用失调、脾肾亏虚为主要特点，痰、湿、浊、瘀、热为主要病理因素。各种病因致水谷精微运化失常，脾胃升清降浊异常，浊邪内生，浊邪可与水谷精微通过血脉、三焦输布于全身，若输布障碍，则正常的水谷精微于血脉、三焦中可再化为浊邪。运行于三焦、血脉中的浊邪无处不到，游行于全身，三焦、血脉之浊邪可称之为全身浊邪。通过三焦输布至肝脏的浊邪，蓄积在肝脏之气分，久病入络，则可蕴结在肝之血分。《内经》有云：“人卧则血归于肝”，王冰注解说“人动则血运于诸经，人静则血运于肝”，浊邪与水谷精微通过血脉运送于肝脏，若肝主疏泄、藏血功能异常，人动而血不能出于肝，蓄积日久，则肝脏中的水谷精微亦可化为浊邪。薛敬东教授亦提出形成非酒精性脂肪肝病的浊邪主要为脂浊，脂浊蓄积在肝脏之气分、血分，则形成非酒精性脂肪肝。浊邪日久化为浊毒。浊毒蓄积在肝，可损伤肝体，影响肝用，使肝主疏泄功能失常，肝失条达，加重水谷精微生成、输布、代谢的障碍。加之在肝脏之浊毒与全身之浊毒相互依托，进一步损伤脏腑，耗伤气血，脏腑功能失常，而更易产生浊毒，形成恶性循环。浊毒渐进损伤肝脏，则形成非酒精性脂肪性肝炎。浊毒损伤肝脏，阻滞气血，内伏于里，浊毒瘀结，肝络瘀塞，日久则为积聚。浊毒阻肝，日久生变，可为癌病。

3 运用浊毒理论辨证论治NAFLD

薛敬东教授从浊毒理论出发，认为“浊毒”贯穿疾病的始终，始则浊邪滞肝，久为浊毒损肝，并按照在气、在血的不同，将NAFLD分为以下四证。

3.1 脾虚肝郁，浊邪滞肝证 本证为脂肪肝的初期，可仅为影像学提示脂肪肝，无明显临床症状，肝功能一般正常，舌质淡红或淡白，苔薄白，或白腻，或水滑，或有舌体胖大，边有齿痕，脉细滑，或细弦。可表现为右胁肋部疼痛或不适，纳少、食欲不振，身困乏力，头昏沉，大便稀。治则：健脾疏肝化浊。处方：加味苓桂术甘汤。具体方药：茯苓、炒白术、泽泻、党参、炒白芍各15 g，山药、白扁豆、薏苡仁各20 g，红曲、生山楂、柴胡、桂枝各12 g，炙甘草9 g，黄芪30 g。舌苔厚腻，口黏，可加藿香、佩兰各12 g；两胁胀痛，可加香附、郁金各10 g；腹胀，可加枳壳、厚朴各10 g。薛敬东教授认为，浊毒的产生，根源于脾胃虚弱，运化失司，导致水谷精微的吸收 、输布、代谢异常，故多以健脾化浊药物，截断浊毒的来源。

3.2 肝胃不和，浊毒伤肝证 本证为浊邪滞留肝之气分日久，化为浊毒，损伤肝体，实验室检查可见谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，舌质淡红，或红，舌苔白腻，或黄腻，脉弦滑数。临床表现是右胁胀痛，脘腹胀满，不思饮食，恶心干呕，头晕，心烦易怒，口干口苦，小便色黄，大便粘滞不爽，或大便干。治则：疏肝清热，化浊解毒。处方：加减柴平饮。具体方药：柴胡、黄芩、生山楂各12 g，苍术、金钱草、蒲公英、虎杖、生白芍各15 g，五味子、清半夏、厚朴、陈皮各10 g，甘草9 g。肝郁甚者合用柴胡疏肝散；不思饮食可加炒麦芽、鸡内金各15 g；大便干燥，排便困难，可酌加生大黄5～10 g，因势利导，给浊毒以出路，使之从二便排出体外。

3.3 浊毒蕴血，毒损肝络证 本证为久病浊毒蕴结于肝之血分，实验室检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，谷草转氨酶可高于谷丙转氨酶，可有胆红素升高，查体可有巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣，舌质绛，苔黄腻，或白腻，脉滑涩。临床表现为右胁刺痛，夜间为甚，纳呆，厌油腻，心烦不寐，夜间口干，小便色黄。治则：凉血活血，化浊解毒。处方：加味化脂复肝汤。具体方药：茵陈、丹参各30 g，葛根20 g，生山楂、黄芩、红曲、丹皮、香附、郁金、荔枝核各12 g，栀子、泽泻、白茅根各15 g，连翘10 g。黄疸可加赤芍30～100 g，或辨证合用茵陈五苓散或茵陈蒿汤等。薛教授认为，浊毒蕴结，常阻滞气血，以致肝用不足，疏泄无力，故常用香附、郁金疏调全身气血，气血运行通畅，亦有益于浊毒的清除。

3.4 久病入络，浊毒瘀结证 本证为浊毒伤肝日久，肝络瘀塞，浊毒瘀结，日久则形成肝纤维化，甚至肝硬化，腹部影像学、Fibroscan等可协助诊断。临床表现为腹部积块，胁痛，刺痛为主，腹部脉络显露，神疲乏力，舌质暗，或边有瘀斑，脉细涩。治则：益气化浊，化瘀散结。处方：加味桃红四物汤。具体组成：桃仁、红花、川芎、水蛭各10 g，生地、当归、荔枝核、僵蚕各12 g，白芍、白术各15 g，黄芪、丹参各20 g。胃脘疼痛可合用丹参饮。药物治疗的同时还应当配合改善饮食结构，限制饮食摄入，适度有氧运动等[11]。

4 典型病案

患者曹某，女性，48岁，2019年7月22日初诊。发现脂肪肝1年余。临床表现为右胁刺痛，夜间为甚，纳呆，心烦不寐，夜间口干，小便色黄，大便调，舌质绛，苔黄腻，脉滑涩。查肝功：ALT 95 U/L,AST 88 U/L,GGT76 U/L，余正常。CAP 306 dB/m，E 11.8 kPa。腹部B超：脂肪肝。中医诊断：肝癖病，浊毒蕴血、毒损肝络证；西医诊断：非酒精性脂肪肝炎。治则：凉血化浊解毒。选方：加味化脂复肝汤。具体方药组成：茯苓、茵陈、丹参、薏苡仁各30 g，葛根、泽泻、白扁豆各20 g，黄芩、丹皮、佩兰、藿香各12 g，郁金、白茅根各15 g，炒白术、红曲、生山楂、鸡内金各15 g。7剂。水煎服，每日1剂分早晚服。

2019年7月29日二诊：患者身困乏力明显减轻，右胁不适消失，纳可，口苦消失，略有口干，小便畅，色不黄，大便偏稀，1次/d。眠可。舌稍绛，苔薄黄，脉濡缓。肝功：ALT 42 U/L、AST 38 U/L、GGT 56 U/L。CAP 274 dB/m、E 5.5 kPa。处方：茯苓30 g，藿香、茵陈、佩兰、丹皮、红曲各12 g，丹参、葛根、白扁豆、薏苡仁各20 g，炒白术、生山楂、泽泻各15 g，炙甘草6 g。14剂。水煎服，每日1剂分早晚服。后再随症加减，1个月后三诊复查，患者无特殊不是，纳眠可，二便调。舌质淡胖，苔薄白，脉濡。肝功：ALT 40 U/L、AST 36 U/L、GGT 52 U/L。CAP 234 dB/m、E 5.0 kPa。处方：二诊处方基础上去丹皮、加桂枝15 g。

按：患者系中年女性，体型偏胖20余年，询问其饮食习惯，平日喜食高糖、高脂、高蛋白饮食，即所谓肥甘、膏粱厚味摄入过量，活动较少，精微物质蓄积过多而化为浊邪。久而久之浊邪可与水谷精微通过血脉蓄积在肝脏。根据其舌脉及临床症状可判断证属浊毒蕴血，毒损肝络证。故采用吾师的加味化脂复肝汤加减以凉血活血，化浊解毒。方中丹皮、丹参、山楂凉血活血以化瘀，炒白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿，佩兰、藿香、茵陈、泽泻清热利湿以化浊降脂。二诊时症状减轻，取原方思路，郁热已除，故去黄芩、郁金、白茅根 。三诊患者症状明显好转，考虑辨证治疗有效，然患者痰湿体质，故需长投健脾祛湿之品，去丹皮加桂枝以祛湿降浊。

5 小 结

非酒精性脂肪肝为应激性肝损伤的一种,其病理改变与酒精性脂肪肝相类似但无过量饮酒史[12-13]。目前对于非酒精性脂肪肝病的病因尚不明确,中医学古籍未有“非酒精性脂肪肝”这一病名,根据其病因病机,多数人将其归属到“痰证“湿证”“积证”“瘀证”等范畴,根据其临床表现及发病特点,认为其多隶属于中医学的“胁痛”“痰证”“瘀血”“积聚”“肥气”“肝癖”等范畴。与气郁、痰湿、血瘀有关。其发病原因多为长期嗜食肥甘厚味,饮食不节、脾失健运,湿浊结聚成痰,情志内伤、肝失条达,久病体虚,气血失和以及痰瘀阻络[14-15]。

薛敬东教授独辟蹊径从浊毒理论入手，总结其30余年大量的临床治疗非酒精性脂肪肝的有效医案，认为非酒精性脂肪肝的治疗，首先当针对病因。其明确指出非酒精性脂肪肝多由饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚等病因导致内生毒浊是该病发生的主要病因。认为“浊毒”贯穿非酒精性脂肪肝病的始终，始则浊邪滞肝，浊为毒之源，毒为浊之渐，浊邪蕴结日久化为浊毒，毒以浊为体，浊以毒为用。久为浊毒损肝，浊毒蓄积在肝，可损伤肝体，影响肝用，使肝主疏泄功能失常，肝失条达，加重水谷精微生成、输布、代谢的障碍。加之在肝脏之浊毒与全身之浊毒相互依托，进一步损伤脏腑，耗伤气血，脏腑功能失常，而更易产生浊毒，形成恶性循环。浊毒渐进损伤肝脏，则形成非酒精性脂肪性肝炎。浊毒损伤肝脏，阻滞气血，内伏于里，浊毒瘀结，肝络瘀塞，日久则为积聚。浊毒阻肝，日久生变，可为癌病。并按照在气、在血的不同，将本病分为以下证型：脾虚肝郁，浊邪滞肝型；肝胃不和，浊毒伤肝型；浊毒蕴血，毒损肝络型；久病入络，浊毒瘀结型。提出以化浊解毒为主，根据浊毒在气分、血分之不同，分别加以气药、血药，并因势利导，通畅二便，使浊毒祛除体外；其次，又重视后天脾胃，脾胃为浊毒之源，当时时顾护脾胃，脾胃得以健运，既能运化已生之浊毒，又能杜绝或减少浊毒再形成；另外，浊毒日久，既损肝体，又伤肝用，当佐以补益肝阴、肝血之品，又要疏调气机、活血通络，以助肝之疏泄，以此指导临床用药疗效较好。