脓毒症相关五脏水气病理论探讨

王煜辉，董晓斌

(1.山东中医药大学,山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

关于“脓毒症”的研究，古代医家普遍认为本病多以发热为先驱表现，故而多把脓毒症划分到“伤寒”“热病”“温病”等范围内。伴随中医理论知识的不断丰富与临床经验的积累，医家们对脓毒症进一步剖析，又把脓毒症进一步归纳总结至“温毒”“走黄”“内陷”等危重急症病的范畴。在现代中西医结合治疗疾病的背景下，根据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[1]，提出脓毒症应该归类为中医“外感热病”“脏竭症”“暴喘”“血证”等危重疾病中。

1 传统中医学对于脓毒症与水气病概念的联系

临床上，脓毒症甚至脓毒症休克患者常因诸多脏器衰竭而发生毛细血管渗漏综合征(Systematic capillary leak syndrome，SCLS)[2]。本研究旨在从中医水气病的角度对脓毒症的病机病因、诊疗方法的研究现状进行相应的剖析、阐述，为治疗脓毒症提供新的临床思路及治疗方式。

2 论述五脏水气病与脓毒症临床症状与治疗的联系

2.1 脓毒症与心水病 心水病者，患者常自感身体重浊、少气，甚者则喘息难以平卧。心水病者常因水气凌心而致水肿，为五脏水肿病之一。后世医者按照心水病的症状、体征，将其归纳总结入“心衰”范畴。《圣济总录·心脏门》中初次涉及到“心衰”这个名词，而在《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语》中则明确提出了“心衰”的病名。

临床数据表明，一部分患者在感染脓毒症的过程当中会诱发心力衰竭，当代医学观点认为：脓毒症心力衰竭是因脓毒症致使心脏结构与功能异常，进一步引发心室充盈、射血能力受损的一组临床综合征。2012年6月国家中医重点专科协作组会议拟定脓毒症心衰病作为中医病名[3]。有研究表明，微循环障碍是导致脓毒血症伴发急性心衰的诱因之一[4]，目前关于脓毒症心衰的相关研究没有划分准确的以及公认的临床证候分型与治疗准则。而当代诸多学者在中西医理论与临床知识的结合与研究下，普遍认为该病起病基于本虚标实，其中素体正气不足、气阴两虚是疾病产生之内因，外感邪毒是诱发或加重疾病的外因。

脓毒症引发心水病与其他病因引发的心水不同。前者首先因自身正气虚弱，不足以抵御外来邪气，从而使邪气入里化热，进而出现热毒炽盛、耗伤阴液以至阴伤阳亡，并进一步伤及自身正气，形成恶性循环。有学者认为，如果要中断类似恶性循环，首先应养心安神、补气养阴以扶正培元，该理论不同于常规的清利湿热、活血祛瘀等以攻逐邪气为主的治疗方案，根据临床病因病机与疾病的临床表现明确了扶正为主的治疗方法，并在临床治疗脓毒症心水病中取得了较好的疗效[3]。陈全福等[5]通过总结归纳使用通冠胶囊以活血益气为治则治疗脓毒症心肌抑制患者的临床疗效得出结论，以中医益气活血为原则合并常规西医治疗，对心肌起到了明显的保护作用，对中医理论、方剂协助治疗脓毒症心衰的发展提供了一定的临床参考依据。

2.2 脓毒症与肾水病 “肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，肾脏作为人体作强之官，主水，司人体水液输布，而发为水肿者多因水液异常积聚，与肾脏有密不可分的联系。张仲景于《金匮要略·水气病脉证治》中首次指出“肾水”的病名与临床表现，并将其作为五脏水气病的一种。《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分》指出肾水病是由多种原因损及肾脏所致，以长期浮肿,大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症为主要表现的水肿类疾病。

脓毒症患者常并发肾功能衰竭，根据临床研究以及多数动物实验的结果，车在前等[6]学者认为，在脓毒症发生时，肾脏的损伤主要是由于肾脏的低灌注状态与炎症因子共同作用造成的；同时，脓毒血症影响患者凝血功能，凝血系统活化则进一步导致脓毒症的恶化，形成恶性循环，加重肾脏损伤，导致血流动力学改变从而致使肾脏灌注不足，表现出长期浮肿、少尿、电解质紊乱等症状。

张仲景对“平治于权衡,去宛陈莝……巨气乃平”的治疗理论进一步归纳，总结出发汗、利小便、攻下逐水的治水三法并沿用至今。时振声教授根据三因致病理论提出观点，即治疗肾水病时，强调分别针对素因、主因、诱因等三者实施相应的治疗措施[7]。本次所研究的肾水病者，先因脓毒症起病，患者素体虚弱，切忌盲目攻逐水饮，故应在常规西医基础治疗上，佐以黄芪、地黄等药物扶助正气，再加茯苓、泽泻等行祛邪逐水之法。周静鑫[8]通过总结吕仁和教授学术经验并进行临床试验得知，在西医常规透析、激素治疗的同时，加用中药方剂以养阴、清热、化瘀为原则分阶段施治，可以明显提高治疗效果。众多成功案例表明，经中西医联合应用，施以控制脓毒血症、纠正代谢紊乱，佐以利水、和解表里等治疗方案，才能进一步提高脓毒症患者的生存率。

2.3 脓毒症与肝水病 “肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，肝脏者，主气机条达疏泄，若肝气失司则机体气机不利，从而使三焦水道不畅,进一步影响水液输布，继而发为肝水，故脓毒症肝水病患者常在其脓毒症基础上，又会伴见腹大胀满，按之坚硬如鼓的临床表现。本病于现代临床中常归类于脓毒症肝损伤、或因脓毒症引起的肝硬化腹水等疾病；并且通过《灵枢·水胀篇》《素问·阴阳别论》《丹溪心法·鼓胀篇三十九》等古籍的记载与患者的临床表现对比可发现，肝硬化腹水等疾病与中医学中的鼓胀、腹水、单腹水的定义亦是相通的。

肝脏作为人体最大的腺体，有代谢、免疫、解毒等作用，是脓毒症常累及的器官之一，发病过程中，多因脓毒症影响肝脏血流与微循环，从而破坏肝细胞结构；并且脓毒症致使机体炎症反应，肝脏内库普弗细胞受到影响活化并影响肝脏代谢合成与正常肝功能[9]，故脓毒症发展的各大时期均可能出现肝脏损伤表现。

肝脏为厥阴风木之脏，正如《黄帝内经》所讲，肝脏作为将军之官，不仅自身发病时容易涉及其他脏腑，而且也极易受到其他脏腑疾病的影响。目前，在国家的大力提倡下，中医文化百花齐放，中药、中成药医治脓毒症肝损伤也取得了较好的临床疗效。陈淼等[10]通过临床数据收集后报道，醒脑静注射液中的冰片、郁金等成分在开窍行气活血的同时可明显控制炎性因子水平、改善脓毒症患者肝功能。周兴华[11]通过动物实验研究证明常规西医治疗合并茵陈蒿汤加减治以清利湿热，可起到保护脓毒症患者肝功能的作用，同时也可以降低患者腹内压力，从而大大降低患者病死率等。以上诸多实例表明，通过中医理论辨证施治结合西医常规治疗，可以有效控制脓毒症发病过程中肝损伤的病情。

2.4 脓毒症与肺水病 肺水病者，多以短气、喘息、肢体浮肿为主,伴见便溏、尿少等临床表现。肺作为一身之华盖，主行水，人体水液的运化，不仅与肾脏的气化升腾有关，亦离不开肺气的肃降，只有借助肺气肃降，才可保证水液下输膀胱使小便通利，故云肺为水之上源且通调水道。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》将表现出明显气喘、肩息、不能平卧等症，总结归纳为“上气”，属“喘证”范畴；当代医者们根据自身丰富的临床经验，发现在脓毒症发病过程中出现的肺损伤、肺水肿虽在中医学理论中并无明显指代与定义，但其在临床上表现出的呼吸窘迫、低氧血症、呼吸衰竭等症状，与中医理论中的“喘证”“暴喘”等不谋而合，故多将脓毒症过程中出现的肺水病归纳为现代医学中的脓毒症急性肺损伤或脓毒症肺水肿等病[12]，属“喘证”范畴。

在脓毒症发病过程中，由于炎症细胞因子过度释放，致使患者肺血管通透性受到明显影响，使得肺间质液出现形成与回流的不平衡，从而引发肺间质水肿，导致人体气体交换不畅，而人体诸多器官组织长时间处于低氧水平，必然会加重病情，从而形成恶性循环。

从传统医学角度分析，本病主因毒邪亢盛、正气内虚而成病，其邪气盛者为实病，治以祛邪利气，正气虚者为虚病，治疗原则以补肺、固脱、益气、养阴为主。陈新玉等[13]通过研究发现，在常规治疗基础上行中医“通导”之法，即佐以宣白承气汤灌肠，可对脓毒症肺损伤患者自主呼吸能力有所改善。黄旺业等[14]通过动物实验得出结论，在常规治疗基础上加用川芎嗪注射液，借助其川芎、丹参行气开郁之力，可明显减轻肺部炎症反应等。荆志强等[15]以“肺与大肠相表里”为理论依据，通过动物研究，证明通腑承气汤可以通过降低内毒素的吸收来改善小鼠肺组织弥漫性肺间质及肺泡水肿。由此可见，现代临床诊疗中，在常规西医治疗的基础上，佐以中医理论辅助治疗，可进一步提高治疗脓毒症肺水病的临床疗效。

2.5 脓毒症与脾水病 “脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”，脾水病多因脾胃病缠绵不愈,致中焦失司,水湿停聚，常表现为全身性水肿,多伴腹水、四肢重浊无力、少气懒言纳差食少，脘腹痞满、冷痛、喜温喜按，四肢不温等[16]。脓毒症并见脾水病在现代医学中并未有明确病名来指代，根据其临床表现的相似性，该病多被归类于脓毒症过程中因营养不良等引起的水肿或脓毒症胃肠功能障碍等范畴。

胃肠道作为人体最大的消化吸收器官，于脓毒症发病过程中有着至关重要的作用，当人体防御机制遭受损伤，加之受到感染、休克等影响，机体为保护脑、心等重要脏器，使全身血液重新分配，导致消化系统的血流灌注进一步减少，使胃肠道因缺血缺氧而引发肠黏膜上皮水肿，导致肠黏膜通透性增加，使感染进一步加重。

众多医家将气机逆乱、脾胃功能失调归纳为脓毒症胃肠功能障碍的根本病机，治宜扶正祛邪、顾护中焦、疏理气机，当代中医学者经反复临床研究，针对脓毒症胃肠功能障碍提出了许多有效的治疗方法。刘清泉等[17]根据卫气营血辨证将脓毒症发展阶段一一对应并分别施治，其中的太阴病证(危重晚期)即着重强调了胃肠功能的障碍。曹书华等[18]在“肺与大肠相表里”的理论下，使用大承气汤与凉膈散攻下以去除胃肠实热来治疗脓毒症。李军[19]通过实验与临床研究，证明以大黄附子汤温阳通泄并结合西医常规治疗可以明显改善脓毒症胃肠功能障碍，具有一定的临床应用价值。孔立等[20]认为，脾为中焦之本，主运化水谷精微，中焦脾胃作为人体的中流砥柱，起到承上启下的重要作用，通过归纳总结临床案例得出结论，在西医常规治疗时以温阳健脾为原则，加用附子理中汤加减固护脾胃，纠正人体气机的逆乱，可以更好的恢复脓毒症患者胃肠功能，从而进一步提高了该疑难病症的治愈率。由以上诸多临床案例不难看出，中医药理论知识在协助治疗脓毒症胃肠功能障碍的过程中，起到了不可磨灭的作用。

3 小 结

通过以上文献以及经验的整理可以发现，目前，与脓毒症相关的五脏水气病的中医药研究正处于起步阶段，对于脓毒症以及脓毒症引发的毛细血管渗漏综合征目前仍以西医治疗为主，而脓毒症在发病过程中以多脏器协同作用为特点，非常符合中医理论的“整体观念”。多项研究与报告表明，中医辨证论治结合西医常规采用的抗生素抗感染、CRRT等治疗措施，可做到优势互补，进一步提高存活率、改善脓毒症症状。但是脓毒症作为常见的危重疾病，患者的病情变化迅速且临床表现多样化，在具体中医理论方针的选择与方药的使用上还需要因病制宜、因人而异，根据患者的整体进行组方治疗。而中医理论与中医方药对于脓毒症患者器官功能的影响还有待进一步临床研究。