痤疮肝郁脾虚证临床研究

白书仙，张 波，张 洁，金 晶，沈 琴，卫 静

(1.湖北省中医院皮肤科，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074)

痤疮，是一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，于青春期开始发病，属中医“肺风粉刺”范畴，又名“粉滓”“粉刺”“面鼓”“酒刺”“痤”“肺风疮”“面皶”“皶疱”等[1-2]。中医学文献对痤疮的最早记载见于《内经》，《素问·生气通天论》记载“汗出见湿,乃生痤痱，……寒薄为痱，郁乃痤”[3]，《诸病源候论·面体病诸侯·面疱侯》曰：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大，亦如谷大，白色者是”。历代医家对痤疮病因病机、辨证分型、治法方药不断进行研究总结，形成了较为完整的理论体系。现代医家将痤疮分为肺经风热、湿热内蕴、血瘀痰凝、冲任失调四个证型[1,4]，治疗一般以清肺胃热、清热解毒、祛痰化湿、化痰散结、调理任冲为则。《外科启玄》云：“凡疮疡，皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉”，笔者在多年的临床实践中发现，随着人们生活环境的变迁，痤疮的致病外因亦较为复杂，如饮食过于油腻、辛辣，长时间饮用冷饮等最易伤脾，使脾失健运，湿热内生；或因生活节奏增快，压力增大，情绪不畅，睡眠不足，肝失疏泄，肝气郁结，冲任不调，月经紊乱等，使痤疮的发病率越来越高[5]。又因其病程长，为损容性疾病,不仅导致患者身体上的病变，也给患者带来心理上的痛苦，使患者产生自卑、焦虑等情绪,致生活质量降低[6-8]。故笔者从肝郁脾虚证型入手论治，将疏肝健脾作为贯穿痤疮整个治疗过程中的原则，获得良效。

1 肝与痤疮的发病

《格致余论·阳常有余而阴常不足》：“司疏泄者，肝也”[9]，《素问·生气通天论》言：“大怒则形色绝，而血菀于上，使人薄厥 ”“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升”[10-11]。肝居下焦，为冲脉之本，形体阴柔，内藏阴血，主疏泄，主升主动，对于全身的气机、血液、津液进行疏通、畅达、宣泄，对维持机体的生命活动尤为重要，人体血液贮藏于肝，对肌表腠理、五脏六腑具有滋润濡养作用，其气常有余，易化火生风。由于现代人生活节奏紧张，工作学习繁忙，受到工作压力、人际关系，家庭幸福与和谐等挑战和困扰[12]，无论男女，每多忧思忿怒，焦虑悲伤，情志不畅，致肝疏泄失畅，气机不畅，郁结化火，时夹痰湿，由火热入于血络，热毒阻于肌肤，上炎面部，易诱发或加重痤疮，发为白头、黑头粉刺；当肝火犯肺，痰湿郁阻，气血运行不畅，则易发为丘疹、结节；热盛肉腐，化而为脓则发生脓疱、囊肿；肝气郁则阳气不达四末，而手足不温。《内经》云：“女子以肝为先天……百病皆生于气”[13]。《妇人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。肝以气为用，喜条达而恶抑郁”。《灵枢·五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血，……”女性较男性而言，感情较细腻，更注重幸福感，现代的各方位压力使其多愁善虑，更易被七情所伤，有余于气则肝气易郁易滞，不足于血则肝血易虚，肝失所养，情绪易于抑郁，故女性痤疮患者多要考虑与肝疏泄失常有关。《血证论》曰：“月有盈亏，海有潮汐。女子之血，除旧生新，……盖所以泄血之余也”。阴阳消长是维持女性正常月经周期变化的基础，经前期为阳长期，容易引起肝阳有余而肝肾阴血不足，冲任不调则月经不调，月经期阴血下注血海，全身阴血相对不足，以致肝失血养，肝郁血气失和，若风热毒邪外袭易发痤疮。临证中亦见多数女性患者痤疮月经前加重[14-15]。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系，下颊里，环唇内。其支者复从肝，别贯膈，上注肺。”按经络走向来看，肝经在面颊、口周、前额、胸背部均有循行，恰为痤疮好发部位[16-17]，可见肝与痤疮发病密切相关。

2 脾胃与痤疮的发病

李杲《脾胃论》中言：“内伤脾胃，百病由生”[18]。《素问·生气通天论》中亦云：“高粱之变，足生大丁”。明代张介宾《类经·十三卷·疾病类五》云:“高梁，即膏粱，肥甘也”，示多食肥甘厚腻易发疔疮等疾[19]。李杲《东垣试效方》中提到：“营气者，胃气也，……为湿气所坏，而为疮疡也”“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热”。《外科正宗》云：“肺风、粉刺、酒齄鼻三名同种，粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热，郁滞不散，所谓有诸内、形诸外”[3]。《素问·生气通天论篇》云:“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”[20]。《诸病源候论》云：“脾主肌肉，内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也；湿热相搏，故头面身体皆生疮”。盖因脾胃为人体后天之本，具有将饮食水谷转化为精微物质，并将其转输至全身各个脏腑器官的功能，而今生活节奏紧凑，饮食不节，暴饮暴食，或各种情绪变化，如忧思恼怒，损伤脾胃，运化、升清功能失职，水谷、水液不运，气血运行失常，水湿内聚，久而化热，或外邪入侵，如夏季暑湿火热，邪气羁留,营卫不和，湿热循经上行，侵袭面部，致气血凝滞于皮肉之中，热盛肉腐,红肿化脓，发为痤疮。《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，……环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅……”痤疮发于皮肤肌肉之间，脾主肌肉，肺主皮毛，自古医家多将病因责之于肺，然土生金，脾为肺之母，脾母之湿热可循手阳明大肠经和足阳明胃经循行部位上蒸颜面，影响与其所络属的肌肉皮肤[21]，使其皮肤油腻，痤疮乃生。

3 肝与脾胃的关系

《素问·灵兰秘典论》：“五脏六腑……肝为之将，脾为之卫”[22]，肝为将军之官，脾胃为仓廪之官。唐容川《血证论·脏腑病机论》中言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，……渗泄中满之证在所难免”。晋代张锡纯云：“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食，不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食”。《灵枢·病传》中亦指出“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”，明确指出了肝病传脾的病理关系[22]，据虚实病机分为木旺乘土和土虚木乘两种，其病机为肝气郁结、疏泄失职，横逆乘脾，脾失运化，水谷精微失于消化吸收，清浊相混而下。《素问·气厥论》云：“脾移热于肝，则为惊衄。”即为脾病传肝之例，可见脾失运化，湿浊内生，困阻脾气，将抑制肝之疏泄功能。《医宗金鉴·删补名医方论》：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。土得木而达，木赖土而荣，肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄，若肝木克土，脾胃受伤，湿热内生，侵蚀肌肤，或肝失疏泄，脾失调达，气血郁滞，可生痤疮[23-24]。青年人阳刚有余，阴常不足，肝为冲脉之本，肾为任脉之本，肝肾阴血不足则冲任不调，血海不能按时满盈，致肾之阴阳平衡失调和天癸相火过旺[25-28]。学业或工作等各方压力使其肝气郁滞，克伤脾土，或熬夜晚睡、或多食膏粱厚味，损伤脾胃，致湿热内蕴，湿热循肝胃二经上蒸头面，于前额、面颊、口周、胸背等处，发为痤疮，多伴面部油腻、痛经、经前乳房胀痛、经期及周期不调、或随月经周期而发等症，笔者临证中常从肝脾论治痤疮，使肝疏脾运，每获良效。

4 治法方药

治疗宜用疏肝解郁、养血健脾益气法，使气血调和，阴阳相济，常用方剂如逍遥散、丹桅逍遥散、柴芍六君汤、柴胡加龙骨牡蛎汤或龙胆泻肝汤。常用药物如柴胡、黄芩、黄连、法半夏、龙骨、牡蛎、茯苓、大黄、龙胆草、栀子、白花蛇舌草、连翘、丹参、金银花。笔者常以丹栀逍遥散为主方加减。本方出自明代《内科摘要》，又名加味逍遥散或八味逍遥散，是调和肝脾剂，以《太平惠民和剂局方》中逍遥散为基础加丹皮、栀子组成，有清热养血、疏肝健脾之功，主治肝脾血虚、化火生热引起之症。方中柴胡疏肝解郁，使肝气调达，为君药；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，为臣药。当归、芍药与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔。白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐药；白术、茯苓、炙甘草，取四君子汤健脾益气之效，使气血生化有源。佐以牡丹皮、栀子清热凉血，其中栀子入营分，善清肝热，并导热下行；牡丹皮入肝胆血分，清血中之浮火。用法中加入薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热为使药。用此方时可酌情加用健脾温胃的药物，如党参、山药、砂仁；肝郁明显者，加苏木、玫瑰花、香附、郁金、陈皮、刘寄奴以疏肝解郁；血虚者，加熟地以养血；肝郁化火者，加金银花、连翘、黄芩、黄连以清热凉血；兼有血瘀表现者，加赤芍、川芎、益母草、桃仁、丹参、月季花、八月札；兼有肾阴虚表现，则加熟地、山药 、枸杞、女贞子、墨旱莲；火扰心神者，加茯神、酸枣仁、五味子；夜寐不安者，加用夜交藤、远志、合欢皮；油脂较多者，加陈皮、生山楂；大便秘结者，加枳实、大黄；结节囊肿者，加生牡蛎、夏枯草、乳香；皮疹色暗或伴色素沉着加白僵蚕、白茯苓、积雪草、白芷等。

5 小 结

《外科正宗》有言：“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。强调在痤疮的整个治疗过程中，首先注重调理脾胃。赵献可在《医贯》中肯定“百病皆生于郁”，“凡郁皆肝病”，以一方逍遥散治之，赵俊茹等[15]认为《内经》“郁乃痤”理论阐述了痤疮发病最根本的病因病机，痤疮辨病治疗的关键在于郁，如何准确的把握郁对痤疮的治疗有重要的指导意义。《外经微言·寒热疏肝篇第八十一》指出治郁肝为先，陈世铎注：“解郁之法，独责于木”，故治郁即疏肝解郁。然肝脾关系密切，肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄，木克土，当肝气郁结，疏泄失职,易克伤脾土，横逆乘脾，脾失运化，湿邪内生，或肝郁化火，或湿久积热，循肝胃二经上蒸于头面，发为痤疮，表现为面部油腻，白头、黑头粉刺、丘疹、结节、脓疱、囊肿等症；伴痛经、月经不调、经前乳房胀痛、痤疮随月经周期而发、疲劳乏力、手足不温、大便黏腻等症；好发于面颊、口周、前额、胸背等肝胃二经循行部位。笔者从肝郁脾虚论治，方以丹栀逍遥散为基本方，临证化裁，调和肝脾，择方活用，取得了较好的临床疗效。