慢性再生障碍性贫血“阳虚易治，阴虚难调”理论探讨

韩惠杰，刘巧丽，陆瑛瑛，邓 樱

(上海市第一人民医院中医科，上海 200080)

慢性再生障碍性贫血(简称慢性再障)是一组由物理、化学、生物及不明原因造成的以骨髓造血功能衰竭、全血细胞减少为特征的难治性血液系统疾病，临床常表现为贫血、出血和感染。我国传统医学的历代文献中虽然对其病名没有确切的记载，但根据其发病特点及主要临床表现，可将本病归属于祖国医学的“髓枯”“髓劳”“血证”“血虚”等范畴[1]。

1 慢性再障的病因病机及分型

“虚劳病”最早可见于隋朝医家巢元方的《诸病源候论》，其论述到“虚劳客热候”，并对虚劳患者的临床症状进行了阐述。《素问》载:“肾主骨，生髓，藏精”，“血为精所化”，说明与造血关系最密切的脏为肾脏。《医学正传》云:“盖虚劳之证，必始于肾”；《张氏医通》曰:“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾……”这些都说明中医学很早就认识到肾、骨髓与血液的化生密不可分。肾为先天之本，内蕴真阴真阳，是人体生命活动的原动力。若肾脏受损，命门火衰，火不暖土，则脾失健运，脾不能运化水谷精微则生血无源。因此，肾精亏虚，髓海不充，气血不化是慢性再障发病的根本。故临床将慢性再障分型为肾阳虚、肾阴阳两虚、肾阴虚三型，其遵循的就是以肾虚为主的原则[2]。因其病因病机为“肾虚髓枯”，故临床治疗的基本原则是以“补肾生髓”为主，并且目前大多数中医专家学者就“从肾论治”慢性再障这一观点已形成共识[3]。但我们在临床治疗中发现慢性再障不同证型间的治疗效果亦不相同，肾阳虚型患者治疗效果优于肾阴虚型[4-5]，具有“阳虚易治、阴虚难调”的特点[6-7]。

2 慢性再障“阴虚难调”中医学的理论认识

2.1 阴精难成 生成方面，阴精难成。朱丹溪在《格致余论》中论述:“人之生也，男子十六岁而精通，女子十四岁而经行。是有形之后，犹待于哺乳水谷以养，阴气始成，而可与阳气为配，以能成人，而为人之父母，古人必近三十、二十而后嫁娶，可见阴气之难于成”。《内经》曰:“年至四十，阴气自半，起居衰已”。即只有壮年时期阴精相对充盛，年过四十，阴精渐衰。由此，朱丹溪认为阴精在人的一生中是由不足到充盛，再由充盛到不足，且相对充盛时期只有壮年时期的短短数年，可见在生成方面，肾所藏之阴精难成[8]。再者，阴虚使用补阴药物，若剂量重则药过病所易夹湿生痰，剂量轻则药不达所难化气成形，而简单的使用滋腻之品，则损脾碍肾，故阴更难补。

2.2 阴精易亏 耗伤方面，阴精易亏。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中言:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二者皆有相火，而其系于心，心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翁然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”王学权在《重庆堂随笔》中曰“情欲伤阴，遂其情难，而阴液亦难充也。”人接受外界的各种刺激后，首先，相火灼伤阴液，心神被扰，君火动之，而君火之动，常牵及下焦相火，相火旺则易灼伤阴液，暗耗精血；其次，情欲耗伤阴精，或思欲不得，情难遂，久而耗阴；或房劳过度，情太纵，阴损成疾[8]。故由此可见在耗伤方面，肾所藏之阴精易亏。

综上所述，慢性再障肾阴虚型患者阴精本就难成而易亏，并且经脉气血不畅，生津乏源，进而化火生热，阴津更伤，两者互为因果，致使变证百出，故“阴虚难调”可见一斑。

3 慢性再障“阴虚难调”现代医学的实验证实

3.1 肾阴虚型在造血微环境方面更紊乱 造血微环境是骨髓造血细胞所在环境的总称，其主要的组成部分为基质细胞及其产生的各种细胞因子如正性调控因子和负性调控因子，以促进细胞增殖和分化。李峻等[9]检测慢性再障患者血浆负调控因子水平，结果发现肾阴虚型患者IFN-γ、IL-12 p70、TNF-α水平明显高于肾阳虚型患者；宾湘赣等[10]研究发现慢性再障肾阴虚型的IL-2、IFN-γ、TNF-α水平亦高于肾阳虚型；这说明慢性再障肾阴虚型患者在造血微环境方面较肾阳虚型患者有着更为严重的微环境紊乱。

3.2 肾阴虚型在干细胞凋亡方面更严重 慢性再障的发病与造血干细胞的减少有关，而骨髓干细胞的过度凋亡，则使造血出现明显的障碍，其各证型间的严重程度亦不相同。景小平等[11]检测大鼠模型骨髓中的凋亡因子CD34+及Fas(CD95)，结果与模型组比较，肝肾阴虚组大鼠的骨髓CD34+表达显著下调，Fas(CD95)表达显著上调，而脾肾阳虚组与模型组比较表达无统计学差异；张海芳等[12]检测骨髓单个核细胞凋亡率和Fas/FasL阳性率，结果发现肾阴虚型患者骨髓单个核细胞凋亡率及骨髓细胞表面两种抗原Fas和FasL的阳性率明显高于肾阳虚型患者，提示慢性再障肾阴虚型患者在骨髓干细胞凋亡方面较肾阳虚型患者的情况更为严重。

3.3 肾阴虚型在T细胞免疫方面更异常 肾是平衡阴阳和调节免疫的关键脏器，而与免疫功能有关的T淋巴细胞在以肾虚为本的慢性再障各证型间亦存在不同程度的异常。刘欣等[13]研究发现参与T淋巴细胞激活与增殖的CD3+、CD8+在肾阴虚型中较肾阳虚型增多。胡令彦等[14]亦发现导致T细胞过度活化的CD226及CD96在肾阴虚型慢性再障患者中表达更高，这表明肾阴虚型慢性再障患者T细胞免疫抑制较肾阳虚型更异常。

由此可见，造血微环境、细胞凋亡、免疫异常均与慢性再生障碍性贫血的发生有关,且在异常程度方面肾阴虚型较肾阳虚型更为严重。这可能是慢性再障“阳虚易治，阴虚难调”实验机理的重要原因。

4 慢性再障“阴虚难调”临床难治的特点表现

慢性再障属于难治性血液系统疾病，且肾阴虚型慢性再障的病因病机更为复杂，加之肾阴虚型慢性再障病情迁延,病程长,容易出现化热、生痰、夹瘀等变证[15],故治疗更为棘手，其难治的特点主要表现在以下几个方面。

4.1 阴虚易火动难治 赵献可《医贯》曰：“肾中非独水也，命门之火并焉，肾不虚则水足以制火，虚则无水以制，而热症生矣，名之曰阴虚火动。”龚廷贤在《万病回春》中对“虚劳”和“失血”强调“阴虚火动者难治。”慢性再障肾阴虚证，本就水不制火，阴火内灼，加之治疗慢性再障的主要治疗药物免疫抑制剂及激素均归属肾经，为“纯阳”之物，“火毒”之品，具有“壮火”助阳生热、亢阳伤阴之弊，若阴不敛阳，虚火上浮，灼伤肌腠，扰乱阴血则发为紫斑；且火为热之极，血得热则行，故阴虚易火动而迫血妄行，上扰清窍而致鼻衄。故《平治会萃·血属阴难成阴亏论》亦云：“阴气一亏损，所变之证，妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄返于下则便红”。此时症情较急，进展迅速，若投以寒凉苦泻之剂，则苦燥伤阴，易犯虚虚之虞，加重阴精耗损；若投以温燥温补之品，反有动血耗血之弊，加重贫血症状；故宜选用清凉滋阴而又不寒凉苦泻之剂，达到釜底抽薪，泄热止血，治标为先；或临证结合输注血小板或新鲜全血以控制出血，再图后治；然反复输血又易铁质沉着，造成髓海瘀阻，精血不生，并发他病。故《丹溪纂要》曰：“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。阴虚火动者难治。”

4.2 阴虚易夹湿难调 阴虚最易夹湿。首先，阴虚可导致湿邪形成。阴虚较甚，内灼津液，津液较少，管道不充，津液循行缓慢，则致津液内停而为湿；同时，湿邪又可导致阴虚加重。水液入胃，归宿有二：若输布全身为人体所用谓之阴；若停聚体内不为人体所用谓之湿，是以湿停者多阴亏，阴虚者多湿停，阴与湿同源异流，关系紧密，故阴虚最易夹湿，两者相互影响，互为因果，临床常常阴愈虚湿愈滞，湿愈滞阴愈亏。但临床治疗慢性再障肾阴虚证时最常用血肉厚重之品如熟地黄、女贞子、墨旱莲、制黄精等滋补肾阴、填精养血，特别是血肉有情之品龟板、鳖甲，其滋阴益肾、填精生血之力更强。然一味滋补，易碍脾运，反酿湿生痰，加重阴虚，使得病情加重；若纯予祛湿，易苦燥劫阴，反伤正损精，加重阴虚，使得病情迁延。如此虚虚实实，应补难补，应下难下，药难达病所，病难全康复，慢性再障肾阴虚证实为难调，故临床上在滋阴补肾的同时，须善用祛湿健脾之剂，使得滋阴不助湿，祛湿不伤阴，以缓补机体亏损之阴液，因而使得慢性再障肾阴虚证临床治疗时间较长，疗效较慢，诚如叶天士言：“王道无近功，多用自有益。”

4.3 阴虚易致瘀难愈 阴虚致瘀，变生诸证。慢性再障患者病程之中，诸多病邪皆存耗阴之弊，从而加重肾阴的耗伤，而阴虚津伤，脉络虚涩，可使血行不畅而致瘀；或本就阴虚之体，更易外感燥热、内生虚火，虚火灼伤脉络，血液不循常道而溢出脉外亦可致瘀，故阴虚易致瘀。首先，瘀血久滞不去，可致髓海瘀阻，进而影响骨髓造血，正如《血证论》曰:“离经之血虽清血，清血亦是瘀血”，而“瘀血不去，新血不生”，故阴虚型慢性再障患者的贫血往往不易得到纠正。同时，瘀血阻于脉络，致血液不能循于常道而溢出脉外，或瘀血阻于血络破损之处，常导致络伤难复而出血难止。如唐容川《血证论》中所说:“经隧之中，既有瘀血居住，则新血不能安行无恙，终必妄走。”可见，瘀血会加重出血，而出血亦可加重瘀血，两者互为因果，故阴虚型慢性再障患者往往出血难止。再者，瘀血内阻，影响脏腑功能，使内环境失衡，极易诱发感染，加重阴虚型慢性再障患者的贫血及出血，从而形成恶性循环，致使变证百生，缠绵难治。故我们治疗阴虚成瘀的同时既要顾及虚，又要考虑瘀，宜在益气养血基础上活血，在滋阴补肾的基础上化瘀，临床选用活血药时一般不用三棱、莪术、水蛭等破血之品，而多选用丹参、鸡血藤、牡丹皮、生地等以活血养血；龟板、鳖甲、三七、茜草等以滋阴消瘀，使得化瘀不伤正，止血不留瘀。

4.4 阴虚易生痰难祛 阴虚生痰，痰邪难祛。首先，阴虚火旺，炼津成痰。阴虚较甚，虚火内生，煎灼津液，则阴津匮乏黏滞，不能流布周身，故阴虚炼津成痰，即《红炉点雪》曰：“阴虚则火动，火动则痰生”。此阴虚之火，清之不愈，燥之更旺，滋润则潜消，故治疗当投以壮水之剂以涤陈莝，如女贞子、知母、制黄精等。其次，脾阴不足，酿湿生痰。《血证论》曰:“脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”这表明脾阴不足致输布功能障碍，亦酿湿生痰。故临床慢性再障肾阴虚证治疗时，如若不加辨证滥用补益之品，或易辛温燥热，伤阴炼津；或易壅塞气机，滋腻碍胃，使得脾胃衰败而耗阴津，生痰邪。故陈修园《医学从众录》所云:“痰之本,水也,原于肾;痰之动,湿也,主于脾。”即脾为生痰之源，肾为生痰之本。而痰邪阴柔，交织它邪，缠绵黏腻，不易速去，常致慢性再障肾阴虚证病势缠绵，病程较长。故我们在滋脾补肾的同时，宜加用淮山药、苍术、厚朴等健脾补肾化痰药，使得滋阴不助痰，祛痰不伤阴，避免痰邪内生而难祛。

5 小 结

慢性再生障碍性贫血是一种病程较长，且容易反复的难治性血液疾病，其临床分型治疗虽存在“阳虚易治，阴虚难调”的特点，但并非仅仅指阳虚型易于治疗，阴虚型难于治疗，亦包含有温热药起效快，滋阴药起效慢的含义，故应遵循缓补机体亏损之正气，缓消体内无形之邪气，在补肾的同时兼顾滋阴泻火、健脾祛湿、养血化瘀，并坚持使用，疗程虽长，亦可收获良效。

此外依据“阴阳互根”“孤阴不生，独阳不长”的理论”，临证用药须重视滋阴与温阳药物适当配伍，如阴虚型患者，滋补肾阴的同时，佐以少许助阳之品，可避免阴盛碍阳之嫌，又可使阴得阳助而源泉不竭；阳虚型患者，温补肾阳的同时，而酌加滋阴之品，可防止阳盛伤阴之弊，又可令阳得阴助而生化不息。正如张景岳所云:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”