急性大血管闭塞性缺血性脑卒中机械取栓治疗研究进展

方勇，潘晓华，刘国荣

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 014040；2.包头市中心医院神经内科，内蒙古 包头 014040)

0 引言

中国是脑卒中高发的国家，脑卒中终生风险达39.3%[1]。急性大血管闭塞性缺血性脑卒中是临床常见的脑血管病，常常会出现明显的神经功能缺损表现，临床症状进展迅速，病情更为复杂严重，相应的会导致更高的致残率和致死率，容易产生不良预后甚至难以挽回的后果。急性缺血性脑卒中治疗的主要着力点在于及时有效的将闭塞的血管开通，迅速恢复脑组织的有效血液供应。以阿替普酶为代表的静脉溶栓虽然能够产生明确的获益，但也存在着时间窗限制严格，适应证标准较高和获益率较低的问题。2015 年以来，机械取栓成为指南推荐的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中早期治疗措施。机械取栓术具有良好的血管成功再通率，能够及时挽救缺血半暗带。减少不良预后的发生。相关的研究也愈来愈多的开展，本文据此就近年来机械取栓治疗研究的新进展进行综述。

1 桥接与直接取栓

目前静脉溶栓仍然是指南推荐的急性缺血性脑卒中时间窗内主要治疗手段，但能不能直接取栓而跳过静脉溶栓这一治疗措施仍然没有定论。不同的研究获得的结果也不尽相同，缺少高质量循证医学证据支持。Suzuki K 等[2]新近发表的一项关于桥接与直接取栓的SKIP 临床随机对照试验发现直接取栓组和阿替普酶桥接取栓组两组术后90 天发生良好预后(改良的Rankin 量表mRS 评分≤2 分)的概率、术后90天的死亡率两组差异并无统计学意义(P＞0.05)，提示直接取栓和桥接取栓两者有效性和安全性相似。同样，我国学者进行的DIRECT-MT 试验[3]结果也显示，直接取栓组在术后90 天功能预后方面不劣于在症状出现后4.5h 内静脉注射阿替普酶桥接机械取栓组。然而Vidale S 等[4]发表的荟萃分析则持有不同观点，该研究结果则显示桥接治疗组术后90 天良好预后率高于直接取栓组(OR 1.44，95% CI 1.22～1.69)，但两组症状性颅内出血和血管再灌注率没有明显差异。Gamba M等[5]的研究则发现，对于前循环闭塞桥接取栓比直接取栓效果更好，安全性则相似。因此我们仍然需要进一步探讨桥接取栓与直接取栓两种治疗方案的有效性和安全性，以更好的为临床医师的医疗决策提供帮助。

除了关于探讨直接取栓治疗可行性方面的研究外，还有部分研究将关注点放在了改进桥接取栓的药物选择上。替奈普酶是新一代静脉溶栓药物，一项临床试验[6]关注于替奈普酶与阿替普酶在桥接治疗的中的作用，该研究表明替奈普酶桥接取栓90 天功能独立性(改良的Rankin 量表mRS 评分≤2 分)要比阿替普酶桥接取栓高(22%vs.10%，OR1.7，95% CI 1.0～2.8，P=0.04)，提示在发病4.5h 内进行桥接治疗的患者术前使用替奈普酶可以获得更好的血管再灌注率和更高的功能独立性。进而Campbell BCV 等开展的EXTEND-IA TNK随机对照试验[7]又对不同剂量替奈普酶在桥接治疗中的作用进行研究，目前的研究结果显示，对于急性大血管闭塞0.40 mg/kg 和0.25 mg/kg 剂量的替萘普酶在桥接治疗中并没有明显改善脑血流再灌注状况。上述研究提示我们在桥接治疗时机械取栓术前使用替奈普酶可能比阿替普酶更具优势，而选择小剂量的替奈普酶的治疗效果同样良好。而这也为桥接治疗在静脉溶栓药物的选择方面提供了又一新的方案，对临床实践具有积极的参考意义。

2 后循环机械取栓

目前已有许多研究从多个角度对前循环闭塞机械取栓进行了深入探讨，疗效得验证。但针对后循环闭塞机械取栓的疗效仍然缺少高质量循证医学证据支持。后循环主要包括椎基底动脉，其血液供应脑干小脑等部位，一旦出现血管闭塞常导致严重的神经功能缺损症状甚至会影响呼吸循环中枢造成生命体征不稳定甚至死亡。BEST 试验[8]探讨了后循环闭塞发病8h 内机械取栓的效果但未得出有效行结论。BASICS 试验[9]探讨后循环闭塞发病6h 内机械取栓效果也未得出有效性结论。而另一项BASILAR 试验[10]结果则显示在基底动脉闭塞发病24h 内机械取栓对比药物疗法能够取得更好的90天功能预后(OR 3.08，95% CI 2.09～4.55)，同时可降低死亡率(OR 2.93，95% CI 1.95～4.40)。目前又一项随机对照试验BAOCHE 仍在进行中，我们也期待BAOCHE 试验能够为后循环闭塞机械取栓疗效提供更有力的循证医学证据支持。

当然，后循环机械取栓的有效性同样是受到多种因素综合影响的。近期的一个单中心回顾性研究[11]探讨了不同麻醉方式的选择对急性基底动脉闭塞性缺血性脑卒机械取栓术后90 天功能预后的影响，发现接受全身麻醉的患者术后90天的功能独立性(mRS ≤2 分)比例较清醒镇静患者低(OR 0.31，95% CI 0.10～0.97)，良好预后(mRS ≤3 分)比例也较清醒镇静患者低(OR 0.24，95% CI 0.07～0.75)，提示麻醉策略的不同可能对功能结局产生影响，全麻可能会导致较差的结果。Kwak HS 等[12]关于急性基底动脉闭塞机械取栓的研究则提示基线NIHSS 评分＜15 分(OR 8.49，95% CI 2.01～35.82)、后循环侧支PC-CS 评分≥6 分(OR 3.79，95%CI 1.05～13.66)和病变位于基底动脉远端(OR 3.67，95%CI 1.01～12.26)是术后90 天良好神经功能预后的独立影响因子。这同样提示我们需要综合考虑各种因素对后循环机械取栓预后的可能影响，通过不断研究来指导临床实践。

3 抽吸取栓

抽吸取栓技术是近年来新兴的一种血管内治疗措施。COMPASSS 随机对照试验[13]表明抽吸取栓90 天功能独立性不比支架取栓差(52% vs.49%，P=0.0014)，并且会缩短穿刺到再通时间(P＜0.05)。Martini M 等[14]开展的多中心国际回顾性研究发现在真实世界中，对于前循环闭塞直接抽吸取栓和支架取栓两者的血运重建率和90 天功能预后相似。Boulanger M 等[15]进行的荟萃分析也显示，直接抽吸取栓和支架取栓术在大动脉闭塞的卒中患者中的疗效和安全性没有差异。Kang DH 等[16]进行基底动脉机械取栓研究发现，年龄较大、基线NIHSS 评分高、糖尿病和术后脑实质血肿与预后不良相关，而支架取栓术治疗急性BAO 并不优于直接抽吸取栓术。Choi JW 等[17]则分别采用大口径抽吸导管与支架取栓治疗急性基底动脉闭塞，结果提示大口径抽吸导管抽吸取栓组手术时间比支架取栓组短(P=0.001)，首次取栓再通率较高(68.8% vs.38.2%，P=0.044)，两组间颅内出血转化发生率无显著差异(P=0.754)。而Romano DG 等[18]的研究结果也显示在急性前循环闭塞患者使用大口径抽吸导管进行抽吸取栓是可行的，具有良好的血管成功再通率和90 天功能独立性。直接抽吸取栓是一种可行的治疗方式。抽吸取栓的花费比支架取栓低廉，这也是其一大优势所在。而这也为机械取栓提供了又一新的方案，对临床实践同样具有积极的参考意义

4 展望

机械取栓是急性大血管闭塞性缺血性脑卒中的主要治疗措施。随着机械取栓在临床中越来越广泛的应用，我们也希冀更多的急性缺血性脑卒中患者能够从中获益。我们相信，机械取栓研究不断的深入开展，能够更好的为临床实践提供有价值的参考意见，不断开拓急性缺血性脑卒中治疗的新思路新见解，能够更好的保障人民群众的生命健康和生活质量。