血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识

上海市医学会肾脏病专科分会

全国血液净化病例信息登记系统(Chinese National Renal Data System，CNRDS)显示，截至2019年底，我国维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者人数达63.3万，透析龄呈逐年增长趋势，透析龄>5年的患者占31.5%，>10年的患者占7.0%[1]。随着透析龄的增加，MHD患者皮肤瘙痒、透析相关性淀粉样变性(简称透析淀粉样变)和不安腿综合征(restless legs syndrome, RLS)等透析相关远期并发症的发生率显著升高，严重影响患者的生活质量，降低其生存率。影响MHD患者生活质量的因素较多，应针对相关因素加强管理[2]，其中蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致MHD患者发生远期并发症的原因之一。

低通量透析(low-flux hemodialysis，LFHD)、高通量透析(high-flux hemodialysis，HFHD)和血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)主要通过弥散和对流的方式清除毒素，但对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力有限。血液灌流(hemoperfusion，HP)通过吸附作用清除毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力优于LFHD、HFHD[3]和HDF[4-5]。初步临床研究显示，HP可改善MHD患者严重尿毒症相关的皮肤瘙痒[6]、睡眠障碍[7]、周围神经病变[8]、透析淀粉样变[9]和难治性高血压[10]等，提高患者的生活质量和生存率[11-13]。现为规范HP在MHD患者中的临床应用，特制订本共识。

1 HP概述

HP是将患者血液从体内引入体外循环系统内，利用灌流器中的吸附剂吸附毒素、药物、代谢产物等，达到清除这类物质的一种血液净化治疗方法。HP的基本原理是吸附，HP的灌流器由吸附剂和包裹材料构成，吸附剂的材料包括树脂、活性炭和多糖类等。根据吸附剂表面与被吸附物之间作用力的性质，可以将吸附分为物理吸附、化学吸附和生物吸附3种基本类型。

2 适宜患者

2.1 MHD患者出现以下临床表现，建议应开始行HP治疗。

2.1.1 严重尿毒症相关皮肤瘙痒 MHD患者改良Duo氏瘙痒评分>12分或VAS评分>8分，建议应开始行HP治疗。

一项纳入90例MHD患者的研究[6]将患者随机分为血液透析(hemodialysis，HD)组、HD联合HA(某灌流器型号)130组和HD联合HA330组；治疗8周，HD联合HA130组患者的VAS评分由(8.46±0.72)分下降至(6.50±0.82)分，HD联合HA330组由(8.57±0.76)分下降至(4.63±0.79)分，HD组下降幅度较小，由(8.47±0.82)分下降至(7.89±0.63)分；HD联合HA130组和HD联合HA330组改良Duo氏瘙痒评分较治疗前显著下降。其他HD联合HA130[14]或HA230[15]的研究结果亦显示，治疗后MHD患者皮肤瘙痒症状得到显著改善。HFHD、HDF和HD联合HP治疗均可改善老年MHD患者尿毒症相关皮肤瘙痒症状，HFHD和HD联合HA130的治疗效果优于单独行HDF治疗[16]。行每周3次的短期高频HD联合HA130治疗的伴严重皮肤瘙痒的MHD患者，在首次治疗后改良Duo氏瘙痒评分由(24.9±6.9)分下降至(9.5±6.2)分，经6次治疗后分值下降至(2.9±2.0)分，患者皮肤瘙痒症状得到迅速改善[17]。全国37家中心针对440例MHD患者的前瞻、随机、对照、多中心研究[3]结果显示，对比LFHD、HFHD、LFHD联合HP和HFHD联合HP，患者在接受LFHD、HFHD联合每周1次的HA130治疗1年后，其改良Duo氏瘙痒评分下降50%以上。

2.1.2 严重尿毒症相关睡眠障碍 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)≥10分，建议应开始行HP治疗。

一项纳入158例MHD患者并随访2年的前瞻性队列研究[7]结果显示，HD联合每2周1或2次的HA130治疗较单纯行HD治疗显著延长了患者的睡眠时间，提高了其睡眠效率。HD联合每周1次的HA130治疗3个月后，MHD患者的PSQI由(10.7±2.7)分下降至(3.7±2.0)分[18]，失眠缓解率、生存质量评分均显著高于HD组[19]。

2.1.3 蛋白质能量消耗(protein-energy wasting，PEW) 改良定量主观整体评估(MQSGA)评分>20分[20]或营养不良炎症评分(MIS)>18分[21]，建议应开始行HP治疗。

HD联合HA130治疗6个月后，患者MQSGA评分由(21.48±3.95)分下降至(17.71±3.27)分，显著低于HDF组，营养状况和生活质量评分均优于HDF组[22]。HD联合HP治疗1年后，患者MIS由(21.7±3.4)分下降至(10.7±3.8)分，较HD组显著降低，患者的营养状况得到改善[23]。终末期糖尿病肾病患者行HD联合每周1次的HA130治疗12周后，BMI由(21.98±2.28) kg/m2提高至(24.30±1.51) kg/m2，血红蛋白由(103.98±12.76) g/L提高至(113.31±12.94) g/L，白蛋白由(32.75±4.38) g/L提高至(35.73±3.71) g/L，显著优于HD和HDF组[24]。

2.1.4 微炎症状态 排除感染、恶性肿瘤病史、风湿免疫疾病活动期等，超敏C反应蛋白(hs-CRP)持续>3 mg/L，CRP持续>8 mg/L[25]，IL-6持续≥16.2 pg/mL[26]，TNF-α持续≥41.22 pg/mL[27]，建议应开始行HP治疗。

HDF联合HA130治疗1年，患者CRP水平较HD组和HDF组显著降低，肠道菌群多样性明显增加，肠道益生菌(嗜酸乳杆菌)水平显著升高，致病菌(大肠埃希菌)水平显著降低[28]。3项研究[11,29-30]结果均显示，患者接受HD联合HA130治疗1～2年后，其hs-CRP、IL-6和TNF-α显著降低。

2.1.5 严重继发性甲状旁腺功能亢进 经药物治疗不能控制的严重继发性甲状旁腺功能亢进，全段甲状旁腺激素(iPTH)持续>600 pg/mL，建议应开始行HP治疗。

HFHD联合HA130治疗1年，患者iPTH平均值由459.74 pg/mL下降至411.46 pg/mL，LFHD联合HA130组患者iPTH平均值由417.58 pg/mL下降至327.34 pg/mL，治疗效果优于HFHD和HD单独治疗组[3]。HD联合HA130治疗2年，患者iPTH水平下降12.77%[11]。每周1次的HA130联合帕立骨化醇治疗可有效降低MHD患者iPTH和碱性磷酸酶水平，降低血磷和钙磷乘积，并减少帕立骨化醇用量[31]。

2.1.6 严重高β2-微球蛋白(β2-MG)血症 血β2-MG持续>30 mg/L[32]，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，建议应开始行HP治疗。

HD联合HA130治疗显著降低MHD患者血β2-MG水平，预防或改善透析淀粉样变[11,29]。HFHD联合HA130治疗1年，患者血β2-MG由(40.8±13.4) mg/L下降至(27.8±8.6) mg/L，LFHD联合HA130组的β2-MG由(44.6±14.5) mg/L下降至(37.1±11.1) mg/L[3]。17例透析淀粉样变患者行每周3次HD联合Lixelle S15(某灌流器型号)治疗1年，其血β2-MG由(29.3±9.6) mg/L下降至(24.7±5.1) mg/L，日常生活活动评分显著增高[9]。

2.1.7 难治性高血压 充分透析，干体重达标的MHD患者，使用3种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，透析前收缩压(SBP)仍持续>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[33]，建议应开始行HP治疗。

75例合并难治性高血压的MHD患者，行HD联合每2周1次的HA130治疗1年后，其SBP由(176.38±10.07) mmHg下降至(152.93±7.08) mmHg，舒张压(DBP)由(98.51±6.70) mmHg下降至(87.73±5.60) mmHg，血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平均显著降低，降压药物使用量显著减少[10]。上述研究结果与入组对象为接受HD联合每周1次的HP治疗难治性高血压的MHD患者的研究结果一致[34-36]。HD联合2周1次HDF与2周1次HP交替治疗可改善MHD患者血压变异率，SBP变异率由(4.11±0.52)%降至(3.12±0.44)%；DBP变异率由(2.14±0.43)%降至(1.48±1.31)%[37]。

2.1.8 RLS RLS严重程度量表评分≥11分，建议应开始行HP治疗。

HD联合每周1次的HA130治疗3个月，患者RLS评分由(13.5±6.2)分下降至(3.6±1.4)分，睡眠质量显著改善[18]。HD联合每周1次的HP治疗后，RLS评分由(25.13±6.24)分下降至(7.56±1.21)分，治疗有效率达97.78%[38]。

2.1.9 尿毒症周围神经病变 肢端麻木，感觉异常或迟钝，肌张力或腱反射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经≥2条，建议应开始行HP治疗。

HD联合每周1次的HA130有效改善终末期肾脏病(ESRD)患者周围神经病变症状，患者正中、胫前、腓总感觉神经传导速度(SCV)均显著加快，与腹膜透析治疗效果相当，均优于单独行HD治疗[8]；HFHD、HDF、HD联合HP均能显著加快患者SCV，改善尿毒症周围神经病变[39]。HD联合HA130改善周围神经病变症状有效率达90.91%[40]。

2.2 建议MHD患者有条件时联合HP治疗，以预防各种透析相关远期并发症的发生。一项HD联合HP治疗对MHD患者生存率影响的多中心、开放、随机、平行对照研究[12]结果显示，应用HD或HDF联合至少2周1次的HA130治疗1 407例MHD患者，并随访96周，患者全因和心血管死亡率均降低37%，HP组心血管疾病的死亡率从第24周开始下降。

3 治疗频次

3.1 根据患者并发症及其严重程度制订个体化的HP治疗频次。

3.1.1 严重尿毒症相关皮肤瘙痒 改良Duo氏瘙痒评分>12分或VAS评分>8分的MHD患者，建议每2周行1或2次HP治疗。

HD联合每2周1次的HA130或HA330治疗8周后，两组患者VAS评分和改良Duo氏瘙痒评分较治疗前显著下降，HA330组患者皮肤瘙痒症状改善程度优于HA130组[6]。每周1次HD联合HA130或HA230治疗8周，患者皮肤瘙痒症状亦得到显著改善[14-15]，效果优于单独行HDF治疗[16]。行短期高频(3次/周，连续2周)HD联合HA130治疗的患者，皮肤瘙痒缓解率达100%[17]。

3.1.2 严重尿毒症相关睡眠障碍 PSQI≥10分的MHD患者，建议行每周1次的HP治疗；5分

HD联合每2周1或2次HA130治疗可显著延长患者睡眠时间，改善睡眠质量[7]。HD联合每周1次HA130治疗3个月，MHD患者的PSQI显著降低，失眠缓解率显著高于HD组[18-19]。

3.1.3 PEW MQSGA评分>20分[19]或MIS>18分[20]，建议行每周1次HP治疗。

每周1次HD联合HA130治疗可显著改善MHD患者营养与微炎症状态，且患者MQSGA评分、MIS显著降低，效果优于单独行HD，但与HDF相比尚存争议[22-23]。对于终末期糖尿病肾病患者，建议行每周1次HD联合HA130治疗，其BMI可由(21.98±2.28) kg/m2提高至(24.30±1.51) kg/m2，血红蛋白和白蛋白水平均显著升高，疗效优于HD和HDF组[24]。

3.1.4 微炎症状态 排除感染、恶性肿瘤病史、风湿免疫疾病活动期等，hs-CRP持续>3 mg/L、CRP持续>8 mg/L[24]、IL-6持续≥16.2 pg/mL[25]、TNF-α持续≥41.22 pg/mL[26]，建议行每2周1或2次HP治疗。

与单独行HD组或HDF组患者比较，每周行1次HDF联合HA130治疗的患者CRP水平显著降低，嗜酸乳杆菌水平显著升高，大肠埃希菌水平显著降低[28]。HD联合每2周1或2次的HP治疗可显著改善患者的微炎症状态[29-30]。

3.1.5 严重继发性甲状旁腺功能亢进 经药物治疗不能控制的严重继发性甲状旁腺功能亢进，全段iPTH持续>600 pg/mL， 建议行每周1次HP治疗。

HFHD或LFHD联合每周1次的HA130治疗可降低MHD患者的iPTH水平[3]。帕立骨化醇联合每周1次的HA130治疗可有效降低患者iPTH和碱性磷酸酶水平，并减少其帕立骨化醇用量[31]。

3.1.6 严重高β2-MG血症 血β2-MG持续>30 mg/L[32]，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，建议行每周1～3次HP治疗。

HFHD或LFHD联合每周1次的HA130可显著降低MHD患者血β2-MG水平[3,11]。给予透析淀粉样变患者每周3次HD联合Lixelle S15治疗1年，患者血β2-MG水平显著降低，日常生活活动评分显著增高[9]。

3.1.7 难治性高血压 干体重达标的MHD患者，使用3种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，SBP持续>160 mmHg[33]，建议行每2周1或2次HP治疗。

HD联合2周1或2次HP治疗，可使SBP、DBP、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平均显著降低，降压药物用量显著减少[10,34-36]。HD联合2周1次HDF与2周1次HP交替治疗可改善MHD患者血压变异率，减少心血管事件发生风险[37]。

3.1.8 RLS RLS严重程度量表评分≥11分，建议行每周1次HP治疗。

行HD联合每周1次的HA130治疗3个月，患者RLS严重程度量表评分由(13.5±6.2)分下降至(3.6±1.4)分，睡眠质量得到显著改善[18]。HD联合每周1次的HP治疗后，患者RLS严重程度量表评分亦显著降低[38]。

3.1.9 尿毒症周围神经病变 肢端麻木，感觉异常或迟钝，肌张力或腱反射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经≥2条，建议行每周1次HP治疗。

HD联合每周1次HA130治疗可有效改善ESRD患者周围神经病变症状，其正中、胫前、腓总SCV均显著加快[8]；HFHD或HDF或HD联合每周1次的HA130治疗可有效加快患者SCV，从而改善患者尿毒症周围神经病变[39-40]。

3.2 未出现透析相关并发症的患者，建议每2周行1或2次HP，以预防透析远期相关并发症的发生。对30家中心的1 407例MHD患者进行2年的随访研究[12]发现，HD或HDF联合HA130治疗可显著降低患者全因死亡率和心血管死亡率，减少心血管事件的发生，提高其生活质量。

4 治疗方式

4.1 治疗模式 HP可与包括LFHD、HFHD和HDF在内的3种血液净化方式进行组合式治疗。

电网处于单向供电状态时，电力电子变压器输入级的整流环节可以使用电力二极管构成的不控整流方式，相较于全控型整流模式，控制手段更为简单，损耗和成本大为下降，有很大便利性。

4.2 每次HP的治疗时间 建议每次HP治疗时间为2.0～2.5 h，具体以各品牌型号灌流器的产品说明书推荐的治疗时间为准。

4.3 HP治疗时的血流量 HP联合HD或HDF等模式治疗时，血流量应控制于150～250 mL/min。

4.4 组合式治疗时灌流器与透析器或滤器连接方式 建议将血液灌流器串联在透析器或滤器前。

4.5 组合式治疗时HP治疗开始的时间 将HD与HP装置进行串联组合(即组合式治疗)，在治疗进行至2.0～2.5 h时(第1种组合式治疗)卸除HP装置，继续行HD治疗；或待HD治疗结束前的2.0～2.5 h时(第2种组合式治疗)安置HP装置再行组合式治疗。注意事项：①在第1种组合式治疗期间，建议不超滤或少超滤以预防凝血的发生。②第2种组合式治疗可能会提高对中大分子和蛋白结合类毒素的清除率，但会增加凝血的发生风险，诱发低血压，临床可根据实际情况进行选择。

据报道，两种组合式治疗对MHD患者血肌酐和尿素氮的清除效果无显著差异，第2种组合式治疗对患者的iPTH、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)、血β2-MG、IL-1、IL-6和TNF-α的清除效果更佳，且未增加低血压、凝血等不良事件的发生[41-42]。

5 HP治疗不良反应及注意事项

5.1 HP治疗不良反应与处理

5.1.1 生物相容性异常 HP治疗0.5～1.0 h，患者可出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板计数一过性减少等，立即予静脉注射地塞米松、吸氧等处理；如经上述处理后，患者症状仍未缓解，应及时中止HP治疗。

5.1.2 吸附剂颗粒栓塞 治疗中患者出现胸闷、进行性呼吸困难、血压下降等，应明确患者是否存在吸附剂颗粒栓塞。一旦出现栓塞现象必须立即停止治疗，予吸氧或高压氧治疗，同时积极行对症处理。

5.1.4 出凝血功能紊乱 吸附治疗时可能会伴凝血因子的吸附，或HP治疗过程中出现血小板大量聚集并活化，导致凝血发生；肝素用量不足、血流量不足、环境温度过低均会导致凝血发生。治疗中需注意观察并及时处理。

5.1.5 低血压 HP治疗初期由于血容量减少，治疗过程中超滤过多或发生过敏反应等，均可导致低血压发生，需积极预防、早期发现、快速处理、适当扩容，必要时提前终止HP治疗。

5.2 HP治疗注意事项 治疗过程中需观察患者血压、呼吸、心率等生命体征；注意循环管路有无凝血、漏血发生；定期检查血常规、凝血功能等指标。

5.3 不建议行HP或暂停行HP治疗的情况 ①血小板计数<60×109/L；②白细胞计数<4×109/L；③低血压(透析前血压<90/60 mmHg)；④活动性出血；⑤血流动力学、生命体征不稳定。

6 展 望

HP逐渐成为MHD患者的治疗模式之一，其联合HD或HDF对清除蛋白结合类毒素等，预防远期透析相关并发症的发生，提高生活质量和改善远期预后的有效性已得到初步证实。但针对HP的治疗时机、治疗频率等问题，仍需开展更多高质量的循证学研究予以明确，从而为HP在MHD患者中的应用提供依据。

制订共识专家及其单位(按姓氏汉语拼音排序)：陈晓农(上海交通大学医学院附属瑞金医院)，丁小强(复旦大学附属中山医院)，邓跃毅(上海中医药大学附属龙华医院)，郭志勇(海军军医大学第一附属医院)，黄文彦(上海市儿童医院)，蒋更如(上海交通大学医学院附属新华医院)，陆玮(上海交通大学医学院附属新华医院)，李新华(上海市第十人民医院)，毛志国(海军军医大学第二附属医院)，倪兆慧(上海交通大学医学院附属仁济医院)，汪年松(上海交通大学附属第六人民医院)，王筱霞(上海交通大学医学院附属同仁医院)，王应灯(上海交通大学医学院附属第九人民医院)，徐成钢(海军军医大学第三附属医院)，徐旭东(复旦大学附属闵行医院)，余晨(同济大学附属同济医院)，郁胜强(海军军医大学第二附属医院)，于秀峙(中国人民解放军海军特色医学中心)，叶志斌(复旦大学附属华东医院)，邹建洲(复旦大学附属中山医院)，周蓉(同济大学附属杨浦医院)，张伟明(上海交通大学医学院附属仁济医院)

征求意见专家及其单位(按姓氏汉语拼音排序)：付平(四川大学华西医院)，姜鸿(新疆维吾尔自治区人民医院)，蒋红利(西安交通大学第一附属医院)，胡文博(青海省人民医院)，何娅妮(中国人民解放军陆军特色医学中心)，刘宏宝(空军军医大学第二附属医院)，孙晶(山东第一医科大学附属省立医院)，王彩丽(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)，吴广礼(中国人民解放军白求恩国际和平医院)，王俭勤(兰州大学第二医院)，邢昌赢(江苏省人民医院)，许钟镐(吉林大学白求恩第一医院)，杨晓萍(石河子大学医学院第一附属医院)，周健美(皖南医学院第一附属医院)，周竹(昆明医科大学第一附属医院)

执笔者及其单位：陆玮、谢芸(上海交通大学医学院附属新华医院)