自体牙移植预后的影响因素

李永清 惠小勇 许广杰 侯锐

1 概述

1.1 定义

自体牙移植是将牙从一个位置移植到同一个体的另一位置，包括将埋伏、阻生、或萌出牙转移到其他缺牙部位牙槽窝内或手术制备的牙槽窝内[1-2]。随着口腔医学技术和材料的发展，尤其是自体牙移植术后牙周膜等组织愈合理论的相关研究成果促进其进一步的临床应用，自体牙移植可以用天然牙恢复牙列缺失、维持牙槽骨的骨量， 恢复受牙区正常的牙周组织和牙本体感受，达到“变废为宝”的目的[3]。

1.2 成功标准

目前国际上对于自体牙移植成功的标准是基本一致的。Yu等[4]认为自体牙移植的成功与否主要取决于根尖周愈合和牙周健康，包括：移植牙牙周愈合良好，无炎症；没有病理性松动且没有牙槽骨粘连；影像学显示移植牙无牙根吸收，牙根周围没有持续的透射区。Patel等[5]认为成功标准包括牙齿不松动、探诊无牙周袋、牙龈无出血，影像学方面包括牙根没有炎性内吸收和外吸收、牙槽骨吸收以及其他病理迹象。在参考Tsukiboshi[1]对移植牙成功标准的论述后，2020年由中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会发表的《自体牙移植术规范化操作流程中国专家共识》中提出移植牙成功标准：未完全发育牙移植后获得牙周膜愈合且没有牙根进展性内、外吸收，牙龈愈合且没有牙周袋形成，牙髓再血管化，牙根继续形成并有正常牙槽骨支持；发育完全牙移植后获得牙龈、牙周膜和牙槽骨愈合，并得到完善的根管治疗。影像学检查显示：移植牙周围有正常宽度的牙周膜间隙，无进展性牙根吸收迹象，牙槽骨边缘有X线阻射影(即硬骨板)。临床检查：移植牙动度在正常生理动度范围内，叩诊音正常，无附着丧失迹象(无牙周袋形成)，无炎症迹象，无不适感，能发挥正常的牙功能[3]。

1.3 存留率、成功率和失败率

自体牙移植的成功率是指符合移植成功标准的移植牙占总移植牙数目的比例；存留率是指临床检查时存留在口腔内的移植牙占总移植牙数目的比例，其中不仅包括成功的移植牙，还包括能行使部分功能，但有Ⅰ至Ⅱ度松动，周围软组织有炎症表现或牙根及周围骨组织有不同程度吸收的移植牙[6]。失败率是指移植失败的移植牙占总移植牙数目的比例，其中包括脱落的移植牙，或虽未脱落但Ⅲ度松动，或有牙周组织红肿、不能行使功能的移植牙，X线检查显示牙根明显吸收，或其周围骨组织亦大部分吸收。关于自体牙移植成功率的第一篇报道是由Fong[7]于1953 年发表的，当时的成功率已经达到80%。随后有众多文献报道过成功率和存活率，分别是61.9%～100%和88%～100%[8]。

文献报道成功率和存活率范围差异较大，是因为影响自体牙移植的预后因素繁多且复杂，详细说明如下。

2 影响自体牙移植预后的影响因素

2.1 年龄

Jang等[9]研究表明，患者的年龄与移植牙存留率显著相关，其中年龄小于45 岁的患者移植牙存活率显著高于年龄大于45 岁的患者。Gonnissen等[10]认为年龄越小成功率越高，并认为这可能是因为年轻患者自愈能力更强。Kafourou等[11]认为在儿童和青少年中自体牙移植术后的成功率高。此外，考虑到下颌骨的矿化密度随着年龄的增长而增加，19～50 岁的患者在拔出供牙时的手术创伤可能会随着年龄增大而增加，从而影响预后[12]。而Yoshino等[13]的研究表明年龄对移植牙存活率无明显影响, 虽然55～69 岁组的临床成功率低于年轻组，但没有统计学意义。

2.2 性别

Mendes等[14]认为性别对移植牙最终结果没有影响。但是Yoshino[15]研究表明女性移植牙存活率显著大于男性，而且这种差异在大于5 年的观察中才会出现。Yoshino[16]另一项研究表明女性移植牙的5 年存活率受手术风险因素的影响，而男性的个体口腔状况则影响移植牙的10 年存活率。男性移植牙失败率高于女性，其原因可能是男性咬合力较强，女性对牙周治疗的依从性较好。这就提示男性患者在自体牙移植过程中需要更多的关注，特别是在术前评估和后续维护阶段。

2.3 供牙情况

2.3.1 牙周膜 Andreasen[17]的研究指出保持健康的牙周膜细胞和良好的组织适应性是自体牙移植成功与否最重要的因素。而自体牙移植能否获得牙周膜愈合取决于供牙根面上是否存在完整和存活的牙周膜细胞[18]。有研究表明，移植牙牙周膜的损伤是术后牙根吸收的主要原因[19]，并且当牙周膜在移植过程中损伤超过25%时，移植牙术后出现炎性吸收的概率会显著增加[9]。因此，如果可以减少拔牙过程中对供牙牙周膜的损伤，自体牙移植的成功率则会显著提高[20]。

2.3.2 牙根发育情况 Almpani等[21]研究表明牙根发育情况是唯一持续影响自体移植预后的因素，而且移植牙的存活率与移植时牙根的发育程度显著相关。Atala-Acevedo等[8]认为进行自体移植的最佳时间是牙根未发育完全的时候。根据牙根发育的不同阶段进行数据分析，发现在牙根形成的Moorrees第3和第4期，移植失败的次数最少。同样有学者认为移植的最佳时间是当供牙根长达到最终根长的2/3到3/4的时候，此时牙根吸收的风险较低[22]。主要原因可能是牙根发育不全的牙齿有更多的机会出现牙髓的再血管化[11]。而Tsukiboshi[1]的《Autotransplanation of Teeth》一书中指出，如果既考虑牙髓的愈合，又考虑牙根的继续发育，未完全发育牙齿的理想移植期是当供牙牙根发育到3/4～4/5时(即Moorrees 第4和第5期)。

2.3.3 牙根形态 移植牙的理想牙根形态是：相对光滑，圆锥形，单根牙[1]。Aoyama等[23]研究表明，供牙为单根牙的预后要显著好于多根牙，主要因为多根牙可能存在根分叉角度大、牙根的宽度大于牙冠的宽度等情况，这些都会导致供牙拔除难度大、相应受区牙槽窝预备的难度也大、牙周组织易受损等一系列问题，从而影响移植牙的成功率。

2.3.4 位置 Jang等[9]的研究表明在自体牙移植中，上颌牙作为供牙的存活率显著高于下颌牙。这可能与下颌骨的矿化密度高于上颌骨，下颌牙在拔牙过程中手术创伤相对较大有关。因此，为了提高自体牙移植后的存活率，在拔出供牙尤其是下颌磨牙时，更要注意减少手术创伤[24-25]。

2.3.5 供牙健康状况 供牙健康对于移植牙的预后十分重要。有研究表明，当有龋坏的牙齿或有根管治疗史的牙齿作为供牙时，在手术开始之前，供牙的牙本质小管中就已经存在细菌，虽然移植牙根管治疗是在自体移植后2～4 周进行的，但细菌感染的风险仍然存在于移植的牙齿中[23]。有釉珠的多根牙或牙周附着丧失超过牙根1/3的牙周病牙是供牙的禁忌症[1]。

2.4 受牙区情况

2.4.1 受牙区牙槽骨 自体牙移植的成功依赖于有足够的牙槽骨来支撑移植的牙齿[26]。当牙齿被过早拔除或缺牙时间超过2.5 个月以上时，受区牙槽嵴会发生明显的萎缩吸收，牙槽骨的高度和宽度有可能不能容纳供牙[27]。而受区牙槽嵴狭窄最常见的现象是颊侧骨板缺失，因此，颊侧骨板的缺损也是一个重要的影响预后的因素[28]。Aoyama等[23]对1997～2001 年进行的牙根完全发育自体牙移植所有失败病例进行回顾性分析，发现都存在受区牙槽骨狭窄的情况。当受牙区因其他原因导致牙槽骨吸收导致宽度不足，无法形成容纳供牙的牙槽窝，可以通过截骨术劈开等外科方法制备牙槽窝，从而使供牙有足够的空间保持稳定[26]。当受牙区骨高度不足时，可以从供牙区周围采取骨片放置在受牙区骨缺损部位，通过牙周膜再生功能的机制从而形成牙槽骨。

2.4.2 受牙区牙龈软组织 移植后成功愈合的重要因素还包括移植牙周围有合适的牙龈组织瓣包绕并能一期关闭伤口[1]。紧密的龈瓣能促进移植牙牙周膜与牙龈结缔组织之间的再附着，可以在术后有效封闭牙槽窝，防止感染进入，同时也是牙颈部牙周愈合的关键因素。有研究表明，移植牙牙颈部牙周膜的再生来源于结缔组织[29]。如受牙区牙龈组织量较少，为了防止侵袭和感染，可以待有足够的新生牙龈组织后择期手术，或术中将移植牙周围软组织缝合到位，以控制感染。然而，这些治疗方法仍有改进的空间。有研究表明[30]，将一颗既有牙周膜又附着牙龈的牙齿进行移植(tooth gingival transplantation，TGT)，与常规方法移植在牙周愈合方面有更好的效果。

2.4.3 受牙区间隙 临床中经常遇到受牙区的近远中间隙小于供牙牙冠的直径，导致供牙无法顺利就位。Tsukiboshi[1]建议此时可以对供牙牙冠的邻面或受牙区邻牙的邻面釉质进行厚度不超过0.5 mm的调磨。但是这一操作会增加供牙离体时间，并且有损伤供牙牙周膜的可能。Nagori等[31]报道手术中对供牙进行磨改的成功率(50%)显著低于未磨改的(90.2%)。

2.5 手术操作

2.5.1 牙槽窝预备 Tsukiboshi[1]和Yu等[4]认为对于牙根完全发育的牙齿，无论是移植到新鲜拔牙窝还是手术预备的新牙槽窝，都可以获得较高的远期成功率，但是移植入手术预备的牙槽窝后形成功能性排列牙周膜的数量要少于移植入新鲜的牙槽窝内，这也提示我们，尽量保留受牙区骨壁上存留的牙周膜对愈合有着重要作用[1]。Yu等[4]的研究还认为将引导骨再生技术(guided bone regeneration，GBR)用于经手术预备的牙槽窝内的自体牙移植的存活率(95.2%)高于未采用GBR的(80%)，但是差异无统计学意义(P>0.05)，可能与病例数较少有关。

2.5.2 保存条件和时间 自体牙移植术中将供牙置入盛有生理盐水的容器中或者用生理盐水纱布包裹[1]，保存条件不当或时间过长都会导致炎性和替代性吸收的发生。有研究表明，将犬类移植牙保存在条件培养基(如：人成纤维细胞培养液)中一段时间(6、48、96 h)与即刻移植的牙齿在牙周愈合方面没有明显差异，但是比保存在Hank' s培养液中的移植牙愈合的更好[32]。根据Izumi等[33]的研究，将小鼠的牙齿冷冻保存可以延长供牙牙周膜存活的时间，而且超低温环境保存后移植与即刻移植在牙周愈合方面没有明显差异，也不会造成牙根吸收。Hammarström等[34]的研究表明猴子供牙在室温空气中放置15 min后再植回牙槽窝对预后没有显著的影响，但在相同环境下放置1 h则会导致术后牙根和牙槽骨的粘连和牙根的吸收。

2.5.3 离体操作 自体牙移植术中可能需要离体操作，如供牙牙冠修整、根尖逆行预备和充填以及牙面牙石的刮除。口外操作时间是指从拔出供牙到将其植入受牙区所用的时间[35]，要特别注意在不破坏供牙牙周膜的前提下尽量缩短口外操作时间。口外操作时间过长而且不注意保湿时会导致供牙牙周膜细胞变性，不利于牙周膜细胞的存活[32]。Jang等[9]的研究表明，供牙口外操作时间小于15 min的存留率(70/82)显著高于操作时间超过15 min(11/18)的。因此，减少供牙的口外操作时间对于改善自体牙齿移植的预后非常重要。

2.5.4 使用牙齿模型 自体牙移植术中供牙试植次数的增加会提高对供牙牙周膜损伤风险。术前采用熔融沉积成型(fused deposition modelling，FDM)技术制作供牙三维打印模型，术中使用模型试植可以显著减少术中供牙离体时间[36]，减少供牙试植次数，减少对供牙牙周膜细胞的潜在医源性创伤[37]。因此，3D技术的应用有助于改善移植牙的预后[38]。同时使用供牙模型来预备受牙区对牙槽骨的创伤也更小，比依靠手感经验的传统方法的失败率也更低[39]。除此之外，三维打印供牙模型制作准确，可辅助提高术前对供牙能否完整拔出的预判准确性以及术后缩短供牙开髓和根管定位时间[40]。

2.5.5 初期稳定性 在自体牙移植中引入初期稳定性的定义可以理解为供牙与受区匹配良好，移植牙在牙槽窝内没有较大范围的移动。与其他器官移植不同的是，自体牙移植需要受牙区间隙、牙槽窝大小和形状应该与供牙的冠根形态相似[18]。Neathander[41]认为良好的初期稳定性可以更好的为供牙牙根面提供血液供应，从而促进愈合过程。Kim等[18]的研究表明，初期稳定性较好的移植牙的早期愈合率明显高于初期稳定性较差的患者，因此良好的初期稳定性有助于早期愈合。

2.6 固定时间和材料

移植牙术后常规需要弹性固定来维持其初期稳定性。在牙髓愈合方面，Andreasen等[42]的研究表明固定方法对牙髓愈合有明显的影响，刚性固定后牙髓坏死率(24%)几乎是弹性固定牙髓坏死率(13%)的2 倍。Bauss等[43]认为移植牙在固定过程中的微小运动可以促进新生血管的生长，而长时间的固定则会抑制移植牙的运动，对牙髓血运重建有不利影响，最终导致牙根发育不良。而在牙周愈合方面，不同固定材料和时间对自体牙移植愈合也有一定影响，有研究表明使用钢丝固定的自体牙移植比单纯使用缝线缝合固定的成功率更高，且牙周愈合不受固定时间的影响[44]。因此，有学者推荐使用柔性金属丝复合夹板进行弹性固定，既能将牙齿稳定保持在牙槽窝中，又具有足够的灵活度，让供牙受到适当的牙周刺激[43]。而对于那些供牙与受牙区牙槽窝不匹配的情况，需要加强固定材料的粘接面积，增加固定时间以获得良好预后。

2.7 牙髓活力监测和根管治疗

牙根未完全发育的牙齿移植后存在牙髓愈合的可能性，在这种情况下，术后3～6 个月内每月拍一张X线片，观察是否存在牙髓愈合和牙根继续发育的情况，或者出现可能由感染引起的炎性吸收。而对于牙根完全发育的移植牙或者有牙髓感染迹象时，应尽快开始根管治疗。有研究表明对于牙根完全发育的移植牙，完善的根管治疗可以提高移植的成功率[45]。而根管治疗的时机也很重要，Tsukuboshi[20]认为根管治疗应在术后2 周开始，因为术后过早进行根管治疗可能会造成额外的牙周膜损伤，而如果延迟超过2周，则可能会由于根管系统的感染而发生炎性吸收；《自体牙移植术规范化操作流程中国专家共识》[3]建议在移植后2～4 周进行根管治疗，如果条件允许，根管治疗还可在移植手术前完成；也可以在做好供牙牙周膜保护措施的前提下，体外同期完成一次性根管治疗。欧洲牙髓病学关于自体牙移植的相关共识指出：供牙需要正向根管治疗，应在术前(如可行)或术后进行，尽量减少离体操作时间，减少对预后的不利影响；如有必要，在不增加牙齿离体时间的情况下可进行根尖切除加逆行充填术[46]。

2.8 修复治疗和随访

移植牙在理想的情况下，后期通常不需要进行修复治疗。而有时因供牙形态不佳需要改善邻接，或出于咬合和美观的目的，则需要进行修复治疗，通常选用全冠修复(材料首选复合树脂[1])或嵌体修复。需要特别注意的是，移植牙牙本质暴露可能引起细菌入侵，导致根尖周炎。如果牙本质暴露是不可避免的，必须进行修复。因为移植牙是天然牙，所以任何修复治疗都可以在正确的适应证下使用。在龋病和牙周病等方面，正常愈合的移植牙与口内其他天然牙具有相同的风险，因此，定期随访的频率应与口腔内其他牙齿相同。良好的医从性和定期维护对于确保积极的长期结果至关重要[20]。

虽然目前自体牙移植技术日趋成熟，已经逐渐被大众接受和认可，但是由于其操作复杂性以及多学科联合性，依然存在很多问题，且尚无明确而统一的认识。随着自体牙移植技术的不断发展，仍然需要联合其他学科对自体牙移植过程中出现的问题进行研究分析，认识自体牙移植预后的各种影响因素将有助于获得良好的预后及更为广泛的临床应用。