冠心病患者运动用药协同，提高康复质量

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

临床长期观察发现，心脏病患者即使是经过“最佳”治疗，仍有许多问题无法解决。冠心病患者在经过急性期治疗后再次发生心脏事件的概率并无明显下降；虽然急性期死亡率下降明显，但长期随访显示最终死亡率并无显著改善，而且患者生活质量明显降低。

以往对于冠心病发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血管血运重建，医疗开支不堪重负。如果要进一步改善冠心病患者的心脏功能、提高运动耐量，必须控制其危险因素及疾病进展，减少复发，并减少卧床带来的不利影响，保持健康心理状态、提高日常活动能力和生活质量，最终达到使患者回归家庭、回归社会的目的，除此之外还要依靠心脏康复治疗。临床实践表明心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，猝死下降37%。

病例

黄某，63岁，患高血压10年，糖尿病3年，吸烟史20年，5年前因前壁心肌梗死在我院做冠状动脉造影术发现左前降支近端及中段狭窄90%，回旋支近端狭窄85%，右冠状动脉近端狭窄50%，做支架（3个）。术后患者一直戒烟，头三年一直门诊规律看病，规律服药，无心脏不适。近年来因感到无任何不适，自行将心脏病药物停服，仅仅到社区医院取高血压及糖尿病药物治疗。偶尔到社区医院检测血压，血压为140/80mmHg左右，偶尔检测空腹血糖在7mmol/L左右。自认为血压及血糖控制满意。常常去社区棋牌室去玩，近二年来烟瘾发作，常常与牌友们一起吸烟、玩耍。由于玩瘾较大，生活不规律，常常玩到深夜才回家。1年来感到活动后心悸、气短，劳累后有时发作心绞痛，才到医院看病。

经检查血压、血糖、血脂均高，糖化血红蛋白8.9%。左心室射血分数53%，左心室增大。右冠状动脉近端狭窄90%，左前降支二处支架未狭窄，但是支架前后均有狭窄，回旋支支架处完全闭塞，建议患者做冠状动脉旁路移植术（CABG）。但是患者不同意，坚持内科保守治疗。给予拜阿司匹林0.1g qd，氯吡格雷75mg qd，欣康20mg bid，立普妥20mg qn，倍他乐克12.5mg bid，蒙诺10mg qd，拜糖平50mg tid，二甲双胍500mg tid，安体舒通20mg qd，双氢克尿噻25mg qd，并嘱咐患者戒烟，生活规律，按时休息。黄某接受教训，规律性服药，戒烟，生活规律，按时休息。

经过诊疗，黄某未再发作心绞痛，心悸、气短也较前好一些，家住6楼，无电梯，每次上楼均感到心慌、气短，中途需要休息。黄某听健康大课堂讲运动可以改善心脏功能，运动方式对于老年人来讲最好是步行。于是决心每日步行锻炼。坚持了3个月，每日步行500～600米即感到十分疲劳、乏力。于是黄某找笔者看病并咨询运动良方。

经过检查，黄某血糖、血压均达标，做24小时动态心电图仅仅发现房性早搏，偶见室性早搏，活动后也未见明显心肌缺血。于是笔者让患者做六分钟步行试验，六分钟步行才460米，便告诉黄某，对于他来讲运动不能够操之过急，一定要循序渐进，从450米开始逐渐增加，并且给他服用曲美他嗪（万爽力）治疗。经过2个月的锻炼，黄某活动未感到心悸、气短，也不感到疲乏、无力，做六分钟步行试验已达到670米。

心脏康复的益处

心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。临床随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%和心血管死亡率7%～38%。大量研究还证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者均从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45%。

冠心病康复的具体内容包括：

①生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。

②双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。

③循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗基础上，因此，根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。

④生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。

⑤职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、同归社会。运动治疗及循证用药是综合心脏康复的重要组成部分。