品管圈在麻精药品处方审核的工作实践

李靖 蒋晓磊 徐思羽 顾万红

甘肃省中医院，甘肃 兰州730050

麻醉药品和精神药品均为特殊管制的药品，具有身体、精神依赖性，国家卫生健康委员会颁布多项措施对麻精药品使用进行严格管理［1-4］。《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《医疗机构药事管理规定》等法律法规均对麻精药品严格管理，医疗机构应当监督、指导麻醉药品、精神药品的临床使用与规范化管理［5-7］。医疗机构药学部门是麻精药品管理的重要部门，是麻精药品合理使用中的重要环节。品管圈（QCC）是由相同工作性质的工作人员自发组成用于工作质量改进的一种管理办法，现也多用于临床医疗质量的持续改进［8-9］。本研究引入QCC管理办法［10］，以我院住院部药房麻精药品调剂工作中遇到的处方审核工作为核心问题，于2019年开展了“提高住院部药房麻精药品处方合格率”为主题的QCC活动，现将本次QCC活动内容和成效介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2019年7月1日至2019年12月31日我院住院部药房发放的麻精药品处方（包括麻醉药品、精一药品处方和精二药品处方），分析统计QCC活动前（2019年7月1日至2019年8月31日）、对策方案实施活动后（2019年11月1日至2019年12月31日）麻精药品处方合格率。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的组建。本圈由7名住院部药房调剂药师组成，其中硕士4名，本科3名，副主任药师1名，主管药师4名，药师2名。于2019年7月成立，投票选举1名成员为圈长，邀请药学部主任为质量管理员，根据本院特色投票选出“远志圈”为圈名，意味着调剂药师团队具有保障临床安全、合理用药，提高药学服务水平的意向。

1.2.2 主题选定。根据药学部住院部药房日常工作中所碰到的问题，采用头脑风暴法，提出5个候选主题。①提高麻精药品处方合格率；②提高药品调剂准确率；③提高自动包药机包药准确率；④提高临床科室服务满意度；⑤提高口服摆药的处方合格率。根据问题的迫切性、严重性、可操作性，最终确定提高麻精药品处方合格率为主题。

1.2.3 现状调查。回顾性检查药房2019年7月1日至2019年8月31日麻醉药品、一类精神药品处方，二类精神药品处方，麻醉药品和一类精神药品处方全部检查，二类精神药随机抽选当日处方量的30%。处方分析依据《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例（2016修订）》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》《医疗机构药事管理规定》药品说明书等，对麻醉药品处方进行点评，制定“麻精药品不合格处方登记表”，统计不合格处方类型及发生次数，共统计麻精药品处方总张数为3520张，其中不合格处方为694张，不合格发生频次为1735次，计算得到合格率为80.28%，根据“麻精药品不合格处方登记表”内容统计不合格处方类型。见表1，见图1。

1.2.4 目标设定。根据本次圈活动成员的工作年限，学历，职称等情况，设定“远志圈”能力为78.43%。目标值［4］=现况值+（标准值-现况值）×改善重点×圈能力=80.28%+（1-80.28%）×85.83%×78.43%=93.55%。

1.2.5 解析。根据“二八原则”得知，处方书写不规范、用法用量不适宜、遴选药品与诊断不符、手写处方与电子处方不一致（主要体现为用法用量不一致）为不合理处方的主要原因（累计占比85.83%）。针对该问题，品管圈成员开展“头脑风暴”，从人员、方法、环境、物品等4个方面深入解析，并绘制鱼骨图（图2），认为不合理处方产生的主要原因有①医师对麻精药品使用管理规范意识不强；②药师审方不严谨；③药师审方麻精药品适应证掌握模糊；④医师对麻精药品药学知识掌握不全。

表1 住院部药房麻精药品不合理处方类型分类统计

图1 不合格处方类型帕累托图

图2 麻精药品处方不合格原因解析鱼骨图

1.2.6 对策拟定。品管圈成员针对麻精药品处方不合理原因，开展头脑风暴，制定4条对策。①加强调剂药师对《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例（2016修订）》的学习，根据相关规范制定统一的审核标准，每日麻精药品处方指定由品管圈成员审核、发放，对于有问题的处方，及时反馈于药班护士，同时与临床科室沟通尽量固定药班护士成员，建立与药班护士持续沟通渠道，由药班护士及时反馈相关信息给医师，沟通后需要更改处方拒不更改，拒绝执行；②与医务处协调开展全院范围内的《医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定》培训，要求全院医师参与，使医师熟悉医院麻精药品管理规定，同时告知住院部药房麻精药品管理和发放流程。③针对麻精药品用量大的临床科室如麻醉科、肿瘤科，由品管圈负责人在其科室交班会上讲解医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定，并针对常见问题举例解答。④开展调剂药师麻精药品处方调配管理，将包括不合理处方发放在内的调剂差错纳入绩效考核，增强药师麻精药品处方调配慎独精神，降低调剂差错。

1.2.7 对策实施与检查。品管圈成员于2019年9月1日至2019年10月31日共开展全院性麻精药品管理规定培训2次，下科室培训4次，药学部内部培训2次，品管圈所在住院部药房每周开展麻精药品相关知识1次，包括管理规定和药品知识等多方面内容，总共开展相关培训7次，形成统一的审核标准1项，严格按照标准进行麻精药品处方审核，同时加强与临床医师沟通，保证处方合格后发放。

1.2.8 效果确认与分析。有形成果：统计2019年11月1日至12月31日的麻精药品处方不合格处方类型及发生次数，处方总张数为4117张，其中不合格处方为273张，不合格发生频次为491次，计算得到合格率为93.36%，将其与2019年7月1至8月31日的麻精药品处方作为改善前、后的量化比较。目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%=（93.36%－80.28%）/（93.55%－80.28%）×100%=98.57%；改善幅度=（改善后－改善前）/改善前×100%=（93.36%-80.28%）/80.28%×100%=16.29%。

无形成果：对品管圈成员综合能力进行评价，从职业慎独精神、专业知识、团队精神、沟通处理问题能力，整体积极性和工作信心等5方面进行评价，评价方式采取群成员自我打分，满分5分，绘制活动前后成果回执雷达图，见图3。

图3 圈成员活动成果回执雷达图

2 讨论

2.1 不合理用药主要因素

2.1.1 处方书写不规范。处方书写不规范所占不合理处方中的46.97%，存在于处方前计缺项，处方正文未按要求书写，处方后记签名不规范，包括患者身份证号缺失或错写，住院号缺失，处方开具药品名不完整或书写商品名，反应不出药品剂型，处方开具完成未有明显标示，处方修改处未签名，医师签名代签等情况。

2.1.2 用法用量不适宜。较常见的处方有盐酸羟考酮缓释片和吗啡缓释片用药频次错误，开具处方为3次/日，说明书推荐应当为1次/12小时；吗啡注射液用药途径开具错误，说明书中推荐皮下注射、静脉注射或硬膜外注射，处方开具为肌肉注射；部分麻醉药品使用未严格按照麻醉药品剂量滴定进行，这部分内容调剂审核较难甄别。

2.1.3 遴选药品与诊断不符或诊断不全。该类处方较为常见，有两种情况：首先是疼痛患者不写明疼痛原因，一般为某肿瘤或者某外科术后；其次是精二处方通常写为主要诊断，大部分与精二药品使用无关（如开具艾司唑仑或右佐匹克隆等不写失眠诊断）。

2.1.4 手写处方与电子医嘱不一致。由于麻精药品使用需要单开麻精药品处方，因此存在手写处方与电子医嘱不一致的问题，处方剂量、用药数量、频次等不一致，或出现“备用”“自用”等字眼。

2.1.5 其他特殊问题。这类问题较少出现，但是比较典型。①联合用药：如盐酸羟考酮缓释片和吗啡缓释片联合用药，癌性疼痛推荐使用1种阿片类镇痛药物，联合用药无严格的循证医学证据，反而会增加不良反应；②特殊人群疾病，如肺病科住院患者肺功能较差，使用阿片类镇痛药增加呼吸抑制风险，老年患者肝肾功能差，存在联合使用非甾体抗炎药等情况。

2.2 对策展望。本品管圈活动对我院住院患者麻精药品不合理处方进行分析显示，处方书写不规范、用法用量不适宜、遴选药品与诊断不符、手写处方与电子处方不一致为不合理处方主要类型，采用鱼骨图分析剖析不合理处方的主要原因，通过针对性管理，凝结出以下有效应对措施。①加强药师、医师、护士对麻精药品使用、储存、管理等相关法律法规指南的培训学习，同时建立完善的药-护-医-药闭环沟通模式；②加强医院信息化建设，推进麻精药品电子处方开具，系统嵌入前置性审核模块，设定相应的审核规则，实现麻精药品处方开具有效提醒和拦截功能；③将麻精药品使用管理纳入医院绩效管理，切实提高医护药及相关工作人员职业慎独精神；④加强麻精药品临床药师的点评、干预和宣教，增加与临床科室的沟通和反馈，医务处统一协调，定期向临床进行麻醉药品合理用药的宣教相关宣教。