面颊部色素痣恶变1例

陈雯莉 温春燕

1.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州730000；2.庆城县人民医院，甘肃 庆阳745000

1 病历资料

患者男，59岁，因右面颊黑斑30余年，增大1年于2018年在庆城县人民医院就诊。患者自诉30余年前右面颊部出现一直径约6mm大小“黑痣”，未予诊治，皮疹无明显改变。5年前自觉影响美观，于个体摊位涂擦药水进行“去痣”治疗（具体操作不详），数月后黑痣再次出现，并且局部皮肤破溃，渗出，遂自行外用红霉素软膏，1月后破溃处愈合，2017年至某医院皮肤科就诊，用“激光”治疗，效果不佳。遂后皮损逐渐增大至约4mm×15mm大小，原有黑斑的下方又出现一直径4mm大小性质相同的皮损，无自觉不适，遂来我科就诊。发病以来患者体重无异常变化，否认家族中有类似疾病。否认慢性病史、手术史、输血史、否认食物、药物过敏史。体格检查：发育正常，营养中等，系统检查未见明显异常。皮肤专科检查：右侧面颊分别可见4mm×15mm大小及直径4mm大小各一黑色斑丘疹，表面颜色分布不均匀，形状及边缘不规则，互不融合，触之较硬，未见糜烂及渗出（图1）。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规、生化全项、胸片及心电图未见明显异常。腹部B超：轻度脂肪肝，其余未见异常。治疗经过：考虑黑素瘤可能性大，给予手术切除并行病理检查。病理显示：表皮和真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素瘤细胞，沿水平和垂直方向扩展，深达真皮和皮下，黑素瘤细胞呈异型性，细胞大小、形态不一，胞核大，可见到核分裂及明显核仁，胞质内色素颗粒（图2）。病理诊断：混合色素痣，局部不典型色素痣，伴有恶变，手术切除处查见瘤细胞。外院行免疫组化检查显示：AE1/AE3（-）、HMB-45（+）、Pan-mel（+）、S_100（+）、Vim（+）、Ki-67（＞30%），结合临床及病理检查，诊断：黑色素瘤。因手术切缘处可见瘤细胞。建议患者进行扩大切除等进一步治疗，其表示拒绝。半年后右侧面颊再次出现相同性质皮疹，于外院行扩大手术切除，手术后配合干扰素等治疗，随访半年，未见肿瘤复发及转移。

图1 黑色斑丘疹

图2 病理检查图片（HE染色×100）

2 讨论

痣细胞痣属于黑素细胞系统良性肿瘤，有报道少数交界痣或混合痣受不良刺激后可发生恶变，这些不良刺激包括：药物腐蚀、激光治疗、冷冻等［1］。而恶性黑素瘤是一种好发于成年人的高度恶性肿瘤，10%~60%黑素瘤患者有外伤或不良刺激史［2］。本例患者色素痣30年无明显改变，近几年间断的接受不恰当的治疗，皮损扩大并出现破溃及卫星灶，发生恶变多考虑由于治疗不规范，给予皮损不良刺激引起，因此色素痣患者自身应该避免某些误导，提高自身保护意识。在临床实践中，单凭肉眼观察及临床经验无法准确判定痣细胞的深度。也有关于色素痣不当治疗导致恶变的临床报道［3］。亦有研究，在比较不同方法对皮肤色素痣的治疗效果及不良反应后，建议皮肤色素痣治疗应首选手术切除，并行组织病理学检查［4］。因而临床医师对于先天性色素痣的诊断治疗要尤为谨慎，应遵循正确安全的治疗方法，以免延误病情。外科手术是治疗Ⅰ、Ⅱ期恶性黑素瘤的最主要手段，目前主张小病灶全部切除并进行组织学检查，较大病灶力争全部切除并植皮，以达到诊断与治疗的目的，减少转移机会。此患者因手术切除范围较小，切缘可见瘤细胞，患者拒绝扩大进一步切除，出现复发，值得重视，恶性黑素瘤患者应加强健康教育及随访。