足弓结构破坏的法医临床鉴定探讨

付云

（云南鼎丰司法鉴定中心，云南 昆明）

0 引言

足弓结构破坏主要是指伤者原有的足弓组成结构因为遭受外力或其他原因导致其发生明显改变或形态发生显著变化的一种足弓损伤状态[1]。在日常生活中，这种损伤较为常见，但由于伤者的损伤原因不同，损伤的具体情况也有所差异，因此在法医临床鉴定中，对于伤者，需要明确是否存在足弓结构破坏的情形，并依据足弓破坏的具体程度进行伤残等级的评定[2-3]。只有准确认定足弓结构的破坏程度，才能客观评定伤者的伤残程度，成为法医临床鉴定的可靠依据[4]。为了探讨分析足弓结构破坏的法医临床鉴定的标准与价值，本文特选取69例足弓结构破坏伤者为本次临床鉴定观察对象，详细鉴定报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2017年1月至2019年12月到司法鉴定中心的69例足部损伤伤者作为本次法医临床鉴定研究资料来源，伤后就诊于乡镇卫生院、县市级医院或省级医院等，所有伤者皆符合足弓结构破坏的临床诊断标准。其中，男性伤者占44例，女性伤者25例。所有伤者的年龄皆处于18～67岁，平均（46.22±8.15）岁。单足损伤者占57例，双足损伤者占12例。具体的受伤方式如下：车轮碾压者占27例，重物撞击者占19例，高处坠落者占10例，足部软组织撕脱伤者占11例，烧烫伤者占2例。经检查，所有伤者的临床资料完整，皆满足法医临床鉴定的条件，无严重的心肾功能障碍疾病，无精神疾病史，无免疫系统障碍疾病史，伤者及其家属皆知情并自愿同意接受本次临床鉴定。

1.2 方法

鉴定时机选择在临床治疗终结或临床治疗伤情稳定后。收集整理所有伤者损伤的病历资料及影像学资料，结合医院的诊断结果，经司法鉴定中心对伤者进行法医学活体检验并复查双侧足部X线水平侧位片，综合分析足弓结构破坏和呈现的外在损伤的关系，以此来评定伤者的伤残程度。在鉴定时，应该着重了解以下情况，第一是足踝部遭受外力损伤的情形、致伤物和致伤方式；第二是受伤后的具体临床表现，例如足部肿胀、畸形、软组织撕脱程度等情况，还有足部X线、CT等影像学检查的具体表现和临床治疗的经过；第三是损伤治疗后伤者的预后情况、是否存在后遗症（如扁平足、高弓足；久站或行走后疼痛）、后期足部影像学检查的变化情况以及伤者的行走步态（是否存在跛行）和鞋底的磨损情况等；第四是确定询问此次损伤之前是否存在足踝部损伤史，有无先天或后天的扁平足病史等。

足弓X线测量方式：指导伤者保持站立位，拍摄双侧足部的水平侧位片。内侧纵弓测量方式，从跟骨的最低点到距骨头的最低点做一条直线，再从距骨头的最低点到第1跖骨头最低点做一条直线，然后测量两条直线所构成的夹角；外侧纵弓测量方式，从跟骨最低点到跟骰关节最低点做一条直线，再从跟骰关节最低点到第5跖骨头最低点做一条直线，然后测量两条直线构成的夹角；横弓前弓角测量方式，从第1跖跗关节最低点到第1跖骨头最低点做一条直线，再从第1跖骨头最低点到跟骨最低点做一条直线，然后测量两条直线所构成的夹角；横弓后弓角测量方式，从跟骰关节最低点到跟骨最低点做一条直线，再从跟骨最低点到第5跖骨头最低点做一条直线，然后测量两条直线所构成的夹角。

1.3 观察指标

观察记录所有伤者的双侧足弓X线测量情况，主要的判定项目包括反映内侧纵弓的内侧纵弓角度值、反映外侧纵弓的外侧纵弓角度值和反映横弓的前弓角度值[5]。内侧纵弓角正常参考值范围为113°～130°，外侧纵弓角正常参考值范围为130°～150°，前弓角正常参考值范围为＞13°。伤残等级评定依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》或中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》的相关条款。

2 结果

经测量并遵循单足损伤，与健侧比对并结合正常参考值范围判定伤侧足弓破坏程度；双足损伤，与正常参考值范围比较判定足弓破坏程度的原则，足弓结构破坏的判定结果显示，在69例伤者中，有内侧纵弓破坏的44例，伤者的内侧纵弓角＞130°或＜113°；有外侧纵弓破坏的50例，外侧纵弓角＞150°或＜130°；有横弓破坏的12例，前弓角＜13°。

经足弓结构破坏的伤残评定显示，在69例伤者中，双足足弓结构完全破坏（7级）者占1例；单足足弓结构完全破坏和另一侧足弓结构部分破坏（8级）者占3例；双足足弓结构部分破坏或单足足弓结构完全破坏（9级）者占16例；单足足弓结构部分破坏（10级）者占49例。

3 讨论

双足是构成人体结构的重要组成部分，其主要功能在于日常行走，一旦遭受损伤，尤其是足弓结构遭受破坏，人体的行走功能将受到严重影响[6-7]。足弓主要是指足跗骨与跖骨借关节、韧带和肌肉相连的在纵、横方向形成的凸向上方的足部拱形结构[8]。就结构组织而言，主要分为内侧纵弓、外侧纵弓和横弓。内侧纵弓比外侧纵弓高，具有较大的弹性，活动度也较大，缓冲作用较强，因此也被称为弹性足弓；外侧纵弓的弓型较缓，具有较高的稳定性，活动度较小，主要负责足部的负重支撑；而横弓主要依赖于纵弓存在，具有较强的支撑作用，能够在行走时吸收震荡和减轻应力[9-10]。

在临床中，足弓结构损伤也主要集中在内侧纵弓、外侧纵弓和横弓这三个部位，这三个结构中的任一结构发生损伤都会对日常行走造成影响，而损伤的程度决定影响的大小，轻者行走受限，重者在一定时间里直接失去行走能力[11]。因此，临床需要给予及时、有力的治疗，尽可能恢复损伤部位的解剖结构。

足损伤在临床治疗后，往往需要进行法医临床学伤残程度鉴定评定伤残等级，以做好后期案件处理和相关赔偿事宜。在法医临床鉴定中，涉及“足弓破坏”较常使用的鉴定标准包括：最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，在鉴定过程中需要避免唯正常范围或唯固定差值论这两种机械判定观念，所有足弓破坏都需要建立在具有能够引起足弓破坏的外伤性病理基础之上，只有在复查双足水平侧位片并实际测量内侧纵弓角度值、外侧纵弓角度值和横弓角度值进行对比后，才能准确判断足弓破坏的程度，获得准确、客观的法医临床鉴定结论。

综上，通过对足弓结构破坏伤者进行严格的法医临床鉴定，有助于伤者明确具体的伤残程度，得出准确的鉴定结果，以利于伤者后期案件的处理和赔偿事宜的判定。