慢性腰痛临床治疗经验撷要

谢涛，常虹

（呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

慢性腰痛与现代人工作和生活关系密切。从事抬搬重物，重复弯腰扭转的工种，腰背痛发病率高。限制性工作体位和震动 ：近年来限制性工作体位与腰痛的关系越来越受到重视，长时间坐位工作被认为是导致腰背痛的高危因素。其他职业因素在工厂装配线从事单调重复工作的人腰背痛患病率高，调查发现，单调重复工作，较少业余活动，与腰背痛有直接关系。

腰痛是因外感、内伤或挫闪跌扑导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊两旁疼痛为主要症状的一种病症，病因不外呼外邪侵袭、闪挫跌扑和年老久病，腰痛初起多为实证，腰痛日久，失治误治，正气虚损，肾气虚弱转变为慢性腰痛。慢性腰痛，腰部症状或酸痛或隐痛，病程时间长，易反复[1]。加重原因多是姿势不良，过度劳累，或天气不适宜。

1 分期辨证，把握病机

引发腰痛的原因很多，中医辨证认为，腰痛的原因主要包括寒、湿、热、气虚、肾衰和气滞等。北方冬季多寒冷，南方东季多湿寒，患者感受风寒之邪或在寒冷潮湿的环境生活，寒湿透过肌肤侵袭人体经络，阳气被遏，卫外不固，营阴凝滞，感受寒湿则腰部气血运行不畅。夏季天气湿热，暑湿侵袭人体，可造成湿热留滞中焦和肌肉，导致腰府经气不畅，气血运行受阻；长期久坐的脑力劳动者或经常做弯腰提重物的体力劳动者腰部容易劳损，从而导致腰部局部气血运行不畅；如果新病没有得到及时的治疗或失治误治日久迁延腰痛不愈，必然久病及肾，肾虚则精亏，腰府及经脉失于肾气的濡养；闪挫外伤，腰部筋脉受损，经络气血运行不畅，脉络不通，则形成瘀血，瘀血留滞导致局部刺痛。寒湿、气滞、血瘀和肾虚导致患者经络不同，气血运行不畅，腰府失于濡养，而出现腰痛症状。中医辨证论治将慢性腰痛分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、湿热留滞型和肾虚血瘀型等，临床中以症状为膝腿无力，步履艰难，腰部疼痛，遇劳更甚，卧则减轻的肾虚血瘀证多。“久病入络”“久病必瘀”“久病及肾”是慢性腰痛的发病特点。

2 重视配伍，辨证用药

2.1 气滞血瘀证

该证多由腰痹日久，经脉阻滞，气血运行不畅致瘀血停聚，或素体虚弱，突然跌仆，闪挫致瘀血内阻，或由肝郁气滞，瘀血阻络，故腰痛如刺，痛有定处不移，血瘀不散，实邪聚集拒按，血瘀气滞，经脉不通则连及下肢，若气机得畅则血瘀减轻，故可时轻时重。气滞血瘀，水湿停蕴，则局部可有肿胀，湿聚成瘀，痰瘀互结可有硬结，舌质暗有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉沉涩或沉弦为气滞不畅，瘀血内结征象。治法：行气活血，化瘀通络。方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、羌活通经活络；川续断补肾强腰。若患者年老体虚可加杜仲15 g、熟地10 g、狗脊10 g[2]；久病气血亏损加生黄芪30～60 g。合并寒症可加桂枝5 g、炮附子5 g；若疼痛明显可加穿山甲5 g、制川乌5 g以止痛；若局部有硬结者为痰瘀互结，加天南星15～20 g、炒白芥子10 g、制半夏10 g以祛痰散结。

2.2 气血两虚，风寒痹阻证

该证多因病程迁延日久，患者体虚气血不足，此时风寒易侵袭人体，经脉痹阻导致腰部冷痛重浊；风性主动，所以疼痛常游走不定；阳气虚衰，无力生气生血，阴寒留滞腰府，寒主收引则屈伸不利；气血虚弱，导致神疲乏力；面白少华是血虚之象。气血不足则舌体淡嫩，舌苔薄白，脉沉缓。治疗方法为补气生血，祛风散寒。方药：独活寄生汤加减。

2.3 湿热留滞型

湿热留滞症主要因为身体里阳气过胜或阴虚不能制阳，蕴热流于内，或湿热之邪蕴于腰府，或寒湿之邪阻滞人体经络，内蕴化热。湿热阻滞腰部经脉，则经气不通，腰部灼痛重着；口干不欲饮为湿热内蕴，小便短赤则为膀胱湿热之象；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数为湿热内盛的舌脉象。治则宜清利湿热，通络止痛。方药：四妙丸加味。方中苍术味苦性温可燥湿，黄柏味苦性寒可清下焦湿热，健脾利湿用薏苡仁，牛膝通利关节，强壮筋骨。

2.4 肾虚痰瘀型

该证多因腰痹日久不愈，正虚邪恋，肾精亏损，阴阳气血两虚，筋骨长期失于濡养，邪留腰部，气血凝滞，痰瘀互结，痹阻经脉，伤筋败骨，出现腰部疼痛经久难愈，屈伸不利、强直、畸等症；偏于肾阳下足则恶寒怕冷，偏于肾阴不足则潮热盗汗，阴阳失调，则可同时出现。治则：添精易髓，通经止痛，化痰祛瘀[3]。方药：鹿角胶8 g（烊化），龟甲胶8 g（烊化），补骨脂6 g，杜仲5 g，巴戟天5 g，山萸肉15 g，熟地10 g，生黄芪20 g，赤芍15 g，赤芍、没药活血化瘀，配炒白芥子、皂角刺祛痰散结通络，更用炒山甲、水蛭、蜈蚣、土鳖虫搜剔经络，化瘀止痛。诸药合用，补肝肾，益精髓，调阴阳，强筋骨，祛痰化瘀，疏通经络，用于腰痹之晚期效果最佳。

3 重视腰椎的解剖与生物力学特点

腰椎上有胸椎下有骶骨，是躯干向各方向活动枢纽，L1到L5共5节，腰椎的椎体较大，椎孔呈三角形型。关节突关节的关节面呈矢状位。椎体连接包括：腰椎间盘、前和后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带等。正常的腰曲凸向前。腰椎间盘厚而有弹性，有助于腰部运动的灵活性，腰椎旋转运动角度很小，躯干的旋转多产生于胸椎和上臂的摆动。正常腰椎屈曲0°～50°，腰椎后伸0°～30°，左右侧屈各0°～40°。腰椎活动的生物力学变化：（1）屈曲时相邻椎骨椎体前缘靠近，后缘分开，相邻椎间盘的剪切力增大。后方后纵韧带、黄韧带及后方的软组织受牵拉。而锥体前方的前纵韧带等结构放松。相邻椎骨的上下关节突关节面分离。椎间盘纤维环前壁放松后壁紧张。 椎间盘髓核向后移动。椎间孔增大。（2）伸展时相邻椎骨间椎体前缘分开，后缘靠近。剪切力减小。锥体后方后纵韧带、黄韧带和软组织放松。前纵韧带等前方结构紧张。相邻锥骨的上下关节突关节面相互靠近。椎间盘纤维环前壁紧张，后壁放松。椎间盘髓核向前移动。椎间孔减小。（3）侧屈时相邻锥体转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离。纤维环转向侧后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸，髓核移向对侧。

4 调整姿势，稳定核心

各种慢性腰痛都需要矫正姿势，以避免引起疼痛的应力。由于脊柱是一个整体，在矫正姿势时[4]，不可能只矫正脊柱的某一个局部要考虑整个脊柱。患者需在医师的指导下自我矫正姿势。要想达到姿势矫正的效果，患者的主动性是必须的[5]。有必要向患者解释，在矫正坐姿的过程中可能会出现新的疼痛。新的疼痛通常位于腰部，只是调整姿势习惯的结果。通过调整姿势，使脊柱及周围肌肉回到正常的力学平衡上，疼痛就能够缓解进而消失，通过调整姿势初期会暂时出现疼痛，这种因不适应而产生的疼痛，一周之内便可缓解。

4.1 矫正坐姿

需要告诉患者正确的坐位姿势是什么样的，然后指导患者通过自我控制能够保持正确坐姿的时间尽量长一些。无论患者的症状在脊柱的哪个节段，在矫正坐姿时都需要从臀部开始，然后是腰部，最后是颈部。用"弓背-过度伸展"的练习来指导患者学会正确的坐姿。患者坐在凳子上，凳子不能有靠背，腰部及整个脊柱尽可能地向后弯曲，头颈部则向前突出，这是不良坐姿。然后让患者腹肌收缩，将胸部挺起，让自己的重心高起来，腰部前突，调整头的位置恰在脊柱的正上方，即良好的坐姿。按以上不良坐姿和良好坐姿交替连续进行有节律的运动，运动时患者需体会两种姿势的感觉和相对位置。“弓背与过度伸展”的练习重复5～15次，每天3次。坚持练习3周，必要时练习更长时间，直至患者能够自动采取正确的坐姿。正确坐姿的保持可依靠人的主动意识，但当人的注意力放在工作等其他事项上时，就不容易注意保持正确的坐姿。在正确的坐姿中，腰椎的前凸度是很重要的，因此在工作时，可以使用有靠背的椅子，并在腰部使用腰椎靠枕来保持腰椎前凸度。这样，在工作中就可以持续保持正确的坐位姿势。靠枕的作用是保持腰椎处于良好的前凸位，但不是维持在前凸的极限位。

4.2 站姿矫正

常见站立放松姿势是头颈部前突，胸部下陷，胸椎后移，屈曲呈字母C形，骨盆前移，腰椎处于过伸位。指导患者达到正确站位姿势的方法：教患者头颈后缩，胸部尽可能抬高，胸椎前移，腹部肌肉缩紧，骨盆后倾。

4.3 卧姿指导

如果患者夜间无症状，且清晨睡醒时也无症状，则无须矫正卧位姿势。夜间疼痛反复发生严重影响睡眠质量，晨起时疼痛症状最重时，必须要注意卧位姿势，并且选择适合的卧具。人体的脊柱有特定的生理曲线，颈锥和腰锥向人体前方凹陷。睡眠时颈椎和腰椎要有良好的支撑。仰卧位时需用软枕填充颈部和腰部与床面的间隙，使患者的颈部和腰部有充分的支撑。选择软硬适度的床垫，太硬的床具只能支撑人体轮廓曲线突出的部位不能使人完全放松，人也得不到很好的休息。

姿势矫正排除姿势因素引起的症状，腰背肌需要有效的主动或被动拉伸。为了使短缩的肌肉组织重塑恢复长度需要有力度的对短缩的腰背肌及腹肌进行有效牵伸。牵伸时要使肌肉出现紧张感和抵抗感，以每2h做1组牵伸动作，每组10次，每天 5组以上。可以根据活动度的改善程度逐渐降低频率，直到每天2组并一直保持。如果患者自我牵伸不能将短缩的肌肉或软组织拉长时，患者需自我牵伸5 d，如效果不佳，则需要医生进行手法牵伸。手法牵伸每周不能少于3次，在治疗的同时患者仍需每天继续自我牵伸治疗。牵伸的力度必须是安全的不能造成副损伤，尽量不造成不能忍受的疼痛为原则。防止复发：慢性腰痛多由长时间不良姿势造成，所以日常生活中必须纠正不良姿势，适当运动，加强自身核心的稳定性，使脊柱周围的软组织恢复力学平衡。

5 小结

慢性腰痛属于运动系统疾病，在临床上比较常见，中医把慢性腰痛归到痹证范畴。在临床实践中需要反复验证辨证加减，以提高机体自身的免疫力，整体观念出发，全面调理患者身体状态，疏通经络，补气养血，补肾益精。另一方面运用运动疗法，从局部着手，直达病所，尽量在最短的时间内最大程度的减轻症状。两种方法合用，促进经气运行，调节脏腑气机，平衡阴阳，补益气血，力求达到“阴平阳秘、精神乃治”的目的，使患者的功能受限在短时间内得到康复，痛苦得到减轻，提高了日常生活能力，值得临床推广应用。