连续性血液净化治疗重症脓毒血症70例的临床干预体会

王雯

（广东省中山市中医院，广东 中山）

0 引言

脓毒血症是全身恶性炎症反应下释放大量促炎介质、抗炎因子所致，其临床病死率达到30%，若临床干预不及时则会累及全身多个器官[1]。临床对于重症脓毒症患者主要治疗方式为对症治疗，以抑制免疫活性物质释放为主[2]。连续性血液净化则是通过净化血液过程来清除炎症介质、控制免疫分子、缓解应激反应，达到治疗脓毒症的效果[3]。危重症患者病情复杂、严重，其生命体征不断变化，对临床护理也有更高要求，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年3月我院收治的70例重症脓毒血症患者为研究对象，入选者生命体征明显异常，呼吸加快、意识改变、水肿，无糖尿病史，血糖高于7.7 mmol/L，CRP及PCT水平明显升高，氧合指数低于300 mmHg、凝血功能也异常、高胆红素血症、高乳酸血症。排除合并肾衰、甲亢、免疫系统疾病及恶性肿瘤患者。其中男女比例33:37；年龄25～76岁，平均（49.8±1.7）岁。

1.2 研究方法

（1）治疗方法：选择血液净化系统后进行静脉置管建立通路，血液流量150～200 mL/min、置换液流量2～3 L/h，每天持续10 h，连续治疗1周。（2）护理方法：①基础护理：保持病房环境安静舒适，保证室内空气流通、温湿度适宜，避免强光及噪音刺激。叮嘱患者要睡眠充足，设置安全护栏预防坠床。每天以生理盐水护理口腔3次，及时清除呕吐物，及时漱口。严密监测心电图、血压、脉搏等生命体征，留置导尿管，记录24 h出入液量，定期检查肝肾功能、电解质情况。②心理护理：入院后由责任护士负责对接，了解患者日常兴趣爱好、生活习惯等，详细介绍血液净化的作用及治疗目的、风险性、注意事项等，取得其信任。鼓励患者勇敢、坚强。③严格无菌操作：危重症患者抵抗力差、病情危重，在血液净化过程中静脉穿刺、导管连接、冲管以及更换置换液等刺激性操作都必须严格无菌操作，以免细菌等混入而加重病情。④置管护理：建立股静脉置管通路以后，缝合导管，以无菌敷料覆盖，以免感染。穿刺肢体时采取制动措施预防导管移动，减少痛苦。⑤成立血液净化专职护理小组，所有组员都是经过相关专业知识及理论培训合格的人员，具有熟练操作血液净化程序及处理异常的技能，可保证及时处理治疗异常症状。组员针对护理中出现的问题制定应对措施、改进护理方案，确保护理安全。一般采用密闭循环式预冲管路及滤器（生理盐水与肝素钠吸附法），在治疗开始前再次预冲，排除肝素液后上机。净化过程中追加5 U/（kg·h）肝素钠，再根据动态监测ACT（活化凝血时间）的结果来调整肝素用量，控制ACT介于180～220 s。观察滤器及静脉壶内的血液颜色，若颜色较暗、滤器黑色条纹、管路内血液分层、滤器压及跨膜压升高，则表明滤器内凝血，需采取措施。⑥预防并发症护理：包括预防低钙血症、低体温、感染等，低钙血症患儿口部周围及远端肢体麻木、肌肉抽搐、感觉异常或出现呼吸困难、心率失常，需预防性应用钙剂静脉输注。低体温则是因学业引出、置换液输入等引起的，可导致心律失常等不良后果，护理中应提高室温，加热置换液至37 ℃左右，应用变温毯等预防寒颤。危重症者抵抗力低，预防感染是非常必要的，置管、体外循环及置换液配置等环节都可能诱发感染，穿刺部位要应用无菌敷料覆盖，及时更换敷料，严格无菌操作。⑦护理中应用留置针，减轻连续血液净化中穿刺次数，治疗技术后以生理盐水脉冲式冲洗管腔，以稀释后的肝素液快速注入，关闭夹子。治疗后要指导患者合理营养支持，以减轻蛋白质消耗，避免营养不良，提高抵抗力，保持脏器功能。

2 结果

70例患者经过积极治疗后67例存活、3例因多器官功能衰竭而死亡。在连续血液净化治疗过程中患者生命体征稳定，电解质水平及肾功能明显改善，顺利撤机。其中出现1例低血压、1例心率失常、1例穿刺部位出血，未出现继发性感染，并发症发生率4.29%。

3 讨论

在时代发展的大背景下，人们对健康的观念及追求有所不同，对不同疾病、不同年龄及职业的患者提供合适的优质的护理是医院护理的一种发展趋势[4]。现代临床护理的应用模式具有个体化、整体性、有效性、创造性等特点，强调以患者需求为重点，在强化基础护理服务的同时，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平[5]。要求“以患者为中心”，在内心观念、外在行为上都要从患者的角度出发，所有护理操作执行前都要综合考虑患者身心两方面需求；提高护理质量要围绕实际病情及实际需求，不可好高骛远，又要控制成本、简化流程，使医疗服务能够达到“优质、舒适、满意”的目标[6]。

CBP技术是指缓慢持续清除水分和溶质的一种手段。临床上早期将其用于治疗重症肾衰，之后逐渐的扩展到救治多脏器衰竭、严重创伤、感染、中毒等危重病中。脓毒症是常见的临床危重症之一，具有极高的死亡率，临床治疗比较棘手。一旦脓毒症出现，身体就会继发各种病理变化，最典型的就是发生凝血功能障碍，具体发生机制比较复杂，会诱发弥散性血管内凝血、血栓形成等严重后果，要及时采取治疗干预措施，如CBP。连续血液净化治疗具有血流动力学稳定、溶质清除率高、炎性介质清除率高等优势，还能同时进行营养支持、药物治疗和改善氧合功能。在连续性血液净化过程中的护理配合重点总结为基础护理、病情监测、心理护理、抗凝护理、无菌操作等，这对连续净化治疗的持续开展提供基本保障，也只有这样才能取得预期效果而缓解临床症状、促病情康复。本组70例患者中除多脏器功能衰竭死亡病例之外，其他患者在持续血液净化治疗过程中配合科学的护理措施，均顺利撤机，并发症发生率为4.29%。