海鲈鱼刺伤引发的海分枝杆菌感染四例临床分析

赵国伟 王聪聪 燕鹏荣 白 雪 王爱琴

1淄博市中心医院皮肤科，山东淄博，255000；2淄博市张店区医院检验科，山东淄博，255000

游泳池肉芽肿是由海分枝杆菌感染引起的一种罕见的慢性肉芽肿性疾病。人类多通过皮肤与污水或患病的水生动物(尤其是鱼)接触而发病。近年来，通过游泳而感染的患者越来越少，许多学者认为该病命名为鱼类接触者病更为恰当[1-3]。现对我科诊治的4例游泳池肉芽肿患者特点进行分析报道。

1 研究对象

4例患者均来自我院门诊，集中在2019年10月30日至2019年11月25日来诊，结合病史、临床表现、病理结果及微生物培养结果诊断为游泳池肉芽肿的患者。

2 结果

2.1 一般情况 4例患者中男1例，女3例，发病年龄39～60岁。职业：1例为鱼贩，1例为酒店洗菜员，2例为家庭主妇。患者从症状出现到明确诊断的病程为42～60天，中位时间54天。一般实验室检查均无明显异常，其中3例患者既往体健，1例患者高血压病史2年。

2.2 诱发因素 4例患者均自述因在清洗海鲈鱼时被鱼鳍扎伤而发病。

2.3 病变部位 4例患者首发部位均为手指，其中3例累及上肢，无皮肤以外器官受累。

2.4 临床表现 起初手指处轻度红肿，后形成暗红色斑块、结节，其中例1、例2红色斑块上可见痂皮及鳞屑，例1、例2、例3结节扩展至手背、前臂，数目在4～10个不等，呈紫红色绿豆至黄豆大浸润性，串珠样排列，质地坚韧(图1a～1f)。

2.5 自觉症状 3例患者感轻度疼痛,1例患者无明显自觉症状。

2.6 组织病理 4例患者表现大致相同：角化过度，棘层肥厚，真皮内可见灶状坏死伴淋巴细胞、中性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞及多核巨细胞等构成的亚急性肉芽肿(图2a～2d)。

2.7 病原学检查 4例患者组织切片行PAS染色及抗酸染色：阴性。组织行真菌培养：阴性。分枝杆菌培养：光产色菌(图3a～3d)。

2.8 治疗与转归 予以克拉霉素0.25 g日2次、利福平0.45 g日1次、乙胺丁醇0.75 g日1次三联口服药物治疗，并局部热敷。其中例1、2用药2个月，皮损基本消退，继续诊疗中。例4用药3个月后，皮疹完全消退，现定期随访中。例3用药3周后，出现味觉减退的不良反应，调整为利福平0.45 g日1次、乙胺丁醇0.75g日1次二联治疗，皮疹基本消退，继续用药中。

3 讨论

游泳池肉芽肿是一种水源性感染病，其致病菌普遍存在于淡水和海水中。此病好发于水产养殖家、渔业工人、养鱼及游泳爱好者等人群。在本文研究中，例1为鱼贩，例2为酒店洗菜员，例3、4为家庭主妇，有经常接触鱼类个人史，均属于高危人群。

上肢是该病最常见的感染部位，尤其是手[4]，我们的4例患者首发部位均为手指。皮肤感染可表现为紫红色丘疹、结节或疣状斑块，可伴溃烂、结痂，呈单发、多发或沿淋巴管[5]播散。如感染深部组织，可形成腱鞘炎、滑膜炎、关节炎和骨髓炎等，免疫功能低下者甚至出现全身受累和败血症[6,7]。本文中有3例患者出现了类似孢子丝菌病样皮疹，均无皮肤以外器官受累。患者多数无自觉症状，可有局部压痛，皮损及周围皮温不高，一般无全身症状。我们的研究中，4例患者均无免疫受损情况。有研究[8,9]表明该病在免疫能力正常和免疫功能低下的患者发病率相似，但临床严重程度不一。Caron等[10]报道接受TNF-α抑制剂疗法的患者在感染海分枝杆菌后，与其他患者相比，更易表现为快速的孢子丝菌病样扩散。

1a：例1患者右手示指轻度红肿，其上可见痂皮及鳞屑，右手背至前臂可见十数个紫红色绿豆至黄豆大浸润性结节，呈串珠样排列；1b、1c：例2患者右手中指1紫红色斑块，中央上覆痂皮，右手背至上臂串珠状分布4个紫红色结节，直径0.3～1 cm不等；1d、1e： 例3患者右手小指1紫红色斑块，轻度红肿，其上蜂窝状细小破口，上肢可见6个黄豆大暗红结节；1f：例4患者左手无名指1暗红色结节，直径约1.2 cm×1 cm，质地稍软，中央出现破溃

2a：例1真皮内可见灶状坏死伴淋巴细胞、中性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞及多核巨细胞等构成的亚急性肉芽肿(HE×100)；2b：例2真皮内见淋巴细胞、中性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞及多核巨细胞等构成的肉芽肿(HE，×100)；2c：例3真皮层灶性坏死、小脓肿形成伴淋巴细胞、中性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞及多核巨细胞等构成的亚急性肉芽肿(HE，×100)；2d：例4真皮内见淋巴细胞、中性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞及多核巨细胞等构成的肉芽肿(HE，×100)

3a：例1；3b：例2；3c：例3；3d：例4

表1 游泳池肉芽肿患者的临床表现、实验室检查及预后

本病的病理表现呈感染性肉芽肿结构。表皮多有角化过度及棘层肥厚，真皮中下层可见大量淋巴细胞、组织细胞、上皮样细胞和多核巨细胞等浸润，无典型干酪样坏死，反应剧烈时可侵犯真皮深层和皮下组织。组织切片PAS染色阴性，抗酸染色阳性率不高。组织真菌培养阴性。分枝杆菌培养和鉴定是分枝杆菌感染的确诊手段，海分枝杆菌比结核杆菌粗且长，为光产色菌，菌落在培养基上曝光后，24 h内产生黄色色素[11]。随着近年来PCR、PCR-RFLP、原位杂交等技术迅速发展，实现了对病原菌菌种迅速且准确的鉴定。

本病临床上较少见，容易误诊，需与疣状皮肤结核、寻常狼疮、孢子丝菌病、着色真菌病、利什曼病等其他感染性肉芽肿疾病鉴别。在我们的研究中，3例患者表现为沿淋巴管播散的串珠样结节，极易误诊为孢子丝菌病。孢子丝菌病常有工作中接触木材、土壤、植物等病史，组织切片PAS染色可见菌丝，真菌培养可见真菌生长。皮肤结核患者常有既往结核或现症结核病史，PPD、T-Spot试验阳性，组织病理可见典型结核结节，中央有干酪样坏死，细菌培养可找到结核杆菌。麻风患者皮损常伴有感觉障碍，周围神经干常呈粗大，组织病理检查可见真皮内有泡沫细胞，行S-100染色结果阳性。利什曼病主要有疫区、疫情、疫水接触史(中东、中亚、印度、北非、地中海沿岸、新疆克拉玛依、内蒙古等)及蚊虫叮咬史，其组织病理可查见利什曼原虫，也可行血清利什曼原虫抗体检测。在本文中，结合4例患者的病史、临床表现、病理结果及微生物培养结果诊断游泳池肉芽肿明确。

本组患者从症状出现到诊断的中位时间约54天，这主要是由于该病呈亚急性或慢性进程，且多无自觉症状，在症状开始和患者寻求治疗之间通常有延迟。但这与以往的报道[12,13](中位数约在105～194天)相比，时间明显缩短，我们认为这与近年来临床医生对该病的认知水平提高有关。

游泳池肉芽肿致病原因很多，在本研究中，4例患者均为清洗海鲈鱼时被刺伤手指而发病，我们推测其原因可能有以下几点：第一，海鲈鱼受海分枝杆菌感染概率高。该菌已经被确认为世界范围内导致养殖和野生鱼类发病和死亡的最重要的微生物之一，有报道指出海鲈鱼、条纹鲈鱼等养殖鲈鱼以及罗非鱼、淡水鱼中的鲤科类等特别容易感染分枝杆菌[14-16]。第二，海鲈鱼较粗长，鳞片粗糙，鱼刺坚硬锋利，下颌长于上颌，鱼嘴较尖，处理难度大，人类在清洗该类鱼时容易被刺伤。第三，不排除在海鲈鱼生长区域发生大面积不典型分枝杆菌感染可能。在过去十年中，美国的鲈鱼、中国的鲟鱼及澳大利亚肺鱼都报道了海分枝杆菌的暴发[17-19]。是否由于养殖环境变化或者污染造成该病高发尚需进一步流行病学调查确定。此外，海鲈鱼因其味道鲜美而且价格较低，食用几率较高，也是发病率高于其他鱼类的可能原因。以往我科发现的游泳池肉芽肿病例均为散发，但在此次研究中，4例患者集中在2个月内明确诊断证实，需要警惕是否存在该病暴发的可能性。下一步，应当继续搜集我院和其他医疗机构近期发作游泳池肉芽肿的病例信息，以明确目前该病是否出现大面积发作。如果答案是肯定的，就需要进一步调查来确定原因。

该病目前尚无统一的治疗方法。多数被推荐的方案包括克拉霉素、利福平、乙胺丁醇在内的两种或三种药物联合应用[20]。有研究表明，轻症患者给予克拉霉素的单药治疗效果满意[21]，但期间应警惕恶心、腹痛、肝功能异常等药物不良反应。我们的例3患者在三联药物治疗3周后，出现了味觉减退，严重影响生活，停用克拉霉素后味觉功能恢复正常。为减少克拉霉素不良反应，Veraldi等[22]曾应用克拉霉素500 mg/天，10天/月，连续5个月的脉冲疗法成功治愈4例患者。亦有资料[23,24]指出，米诺环素或多西环素100 mg，每日2次疗效确切。在日本[25]的一篇75例患者的报道中指出米诺环素的治疗速度是利福平的两倍。有深部感染者辅以外科清创效果更佳。美国胸科联合学会(ATS)和传染病学会(IDSA)指南建议症状消失后继续维持治疗1～2个月，总疗程一般3～4个月，随访时间至少为6个月[26]。接受免疫抑制治疗的患者治疗时间更长。此外，温湿敷、红外线照射等温热疗法可提高疗效[27]。局限性皮损可选择切除、电灼等。

游泳池肉芽肿的发病率较往年呈上升趋势，我们认为一方面与临床医生对该病的认知水平提高有关，另一方面可能存在局部地区鱼类发生大面积不典型分枝杆菌感染，且海鲈鱼受感染概率较高。患者的鱼类接触史常常为我们正确诊断提供线索。克拉霉素、利福平、乙胺丁醇在内的两种或三种药物联合治疗效果良好。我们在此总结近2个月来我科集中确诊的4例游泳池肉芽肿的临床特点，期望对皮肤科医师在诊断及治疗该病时提供参考。