因头晕起病经超声诊断永存三叉动脉1例报告

安立澌，邢英琦

永存三叉动脉是一种较为罕见的脑血管变异[1]，它将原本独立的前、后循环供血系统相互联通，颈内动脉的血流经永存动脉逆流入后循环。永存三叉动脉多为影像学检查偶然发现，一般无特殊的临床症状。但中老年患者，颈动脉粥样硬化性病变斑块形成、狭窄或闭塞的发生率较高，这些患者如并发永存三叉动脉，则会导致脑缺血症状和体征的复杂化，应被重视。现报道1例永存三叉动脉合并基底动脉狭窄病例，并结合文献回顾分析该病的超声诊断思路及与相关鉴别要点。

1 临床资料

患者，女性，74岁，因头晕、头痛，伴有视物旋转及视物模糊1 d入院。患者于2020年4月8日早晨醒后无明显诱因出现头晕、头痛，伴有视物旋转及视物模糊，与转颈及头位改变无关，持续性头晕1 d，病情无明显好转，于2020年4月9日入院。既往有高血压病史20余年，血压最高达200/100 mmHg，规律口服硝苯地平缓释片降压治疗。脑梗死病史3 y，表现为语笨、右侧肢体活动不灵，遗留有言语笨拙。肾囊肿微创术后1 y。否认糖尿病等病史。否认药物过敏史。否认吸烟饮酒史。

入院查体：T：36.2℃,R：20次/分，P：70次/分，Bp：160/100 mmHg，心、肺、腹查体正常。神经系统检查：神志清楚，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球活动灵活，双侧肢体肌力Ⅴ级，深浅感觉均正常，共济运动稳准，无病理反射，无项强，Kernig征(-),无波动性耳聋及耳鸣，头痛以两侧颞部为主，呈胀痛，与体位变化无明显关系，无肢体活动不灵，无饮水呛咳及吞咽困难。辅助检查：头部MRI检查(2020年4月9日)：多发腔隙性脑梗死、缺血灶，部分形成软化灶，DWI未见明显高信号(见图1A～C)。脑干、小脑未见异常。颈部血管超声检查：左侧颈总动脉及颈内动脉管径均较右侧略粗(见图2A、B)，血流量明显增加(见图2C、D)。双侧椎动脉V2段发育纤细(见图2E、F)。TCD联合经颅彩色多普勒超声(Transcranial color-code duplex sonography，TCCD)全面检查颅内动脉,发现双侧椎动脉入颅后管径纤细，远段闭锁，并未汇入基底动脉(见图3A)。多角度探查基底动脉，结果显示90～98 mm深度水平未获得明确血流信号，当检测深度增加至100 mm以后，可探及双向、频窗填充的高流速血流频谱(见图3B)。双侧椎动脉未汇入基底动脉，为了验证基底动脉该部位的供血来源，进行压颈试验，当压迫左侧颈总动脉后，血流速度明显下降(见图3C)，考虑血供来源于左侧前循环。同时检测中也发现了双侧大脑后动脉，在压迫左侧颈总动脉后，血流速度均下降(见图3D、E)。双侧椎动脉先天发育不良，压颈试验结果证实了基底动脉远段及双侧大脑后动脉均由左侧颈内动脉供血，超声诊断为左侧永存三叉动脉合并基底动脉狭窄。为了证实，建议患者进一步行头部MRA检查。头部MRA三维重建成像：双侧椎动脉发育纤细，远端未汇入基底动脉，基底动脉起始段发育不良，远段通过永存三叉动脉(图4A红箭头)与颈内动脉海绵窦段相连，并供应双侧大脑后动脉。基底动脉局部可见狭窄(见图4B红箭头)。

头部MRI示：左侧基底节可见斑片状缺血灶(红箭头)，DWI未见明显高信号

A：双侧颈总动脉管径;B:双侧颈内动脉管径;C、D：双侧颈总动脉血流量；E：双侧椎动脉管径。注：CCA：颈总动脉；ECA：颈外动脉；ICA：颈内动脉

A：TCCS示：双侧椎动脉管径纤细，远段分别形成盲端；B、C：基底动脉血流频谱，血流速度明显增快，可见涡流(B)，压迫左侧颈总动脉后，血流速度明显下降(C);D、E：颈动脉压迫试验：在压迫左侧颈总动脉后，右侧大脑后动脉血流速度完全下降到基线水平(D)、左侧大脑后动脉血流速度下降，但不完全(E)

图4 头部MRA示：A:双侧椎动脉发育不良,永存三叉动脉(红箭头)起源于左侧颈内动脉海绵窦段，供应基底动脉及双侧大脑后动脉;B:基底动脉动脉可见局部狭窄(红箭头)

入院后给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、活化脑细胞、降脂抗氧化、调控血压治疗。系统治疗后头晕，头痛明显好转，由于患者存在永存三叉动脉，其供血的基底动脉存在狭窄，且双侧后交通侧支发育不良，建议做DSA检查，必要时行基底动脉支架治疗。

2 讨 论

人胚胎期颅脑循环发育阶段，存在着原始的颈动脉-椎基底动脉吻合的4条暂时通路，由上而下依次是：永存三叉动脉、永存内听动脉、永存舌下动脉、永存寰前节间动脉。其中以永存三叉动脉最为常见，其次为永存舌下动脉，再次为寰前节间动脉，永存性内听动脉最为少见[2]。这些永存性动脉的存在常与脑血管病的发生、临床表现和治疗密切相关[3]。患者常以无症状偶然发现或因后循环缺血出现症状就诊时发现,经研究表明有约25%的永存动脉患者可见合并有其他的脑血管病变[4]。目前对于永存动脉的早期诊断越来越受到临床重视。

永存三叉动脉多为影像学检查偶然发现，其影像学表现具有特征性[5]，目前国内、外多有对永存动脉的影像学特点诊断标准的报道，但却很少超声关于永存三叉动脉诊断标准及其血流动力学变化的研究。随着超声诊断水平的提高，通过多部位超声联合诊断，不但可以很好筛查出永存三叉动脉，还可以进行分类。永存三叉动脉的超声诊断思路：(1)同时符合以下3个条件应考虑永存动脉：①颈部血管超声检查时发现双侧或单侧椎动脉存在先天发育不良；②一侧颈动脉管径相对增粗、血流量相对增多；③压颈试验证实椎-基底动脉供血来均源于增粗侧颈动脉。(2)考虑永存动脉后，根据永存动脉的解剖特征，结合颈部血管超声进一步查找永存胚胎血管的起源，当多角度扫查颅外段的颈内动脉及颈外动脉均未发现永存动脉的起源，应疑诊为永存三叉动脉。同时需要排除对侧颈动脉存在重度狭窄或闭塞的情况，因为当颈动脉闭塞或重度狭窄侧为胚胎型大脑后动脉，同时合并双侧椎动脉病变时，健侧的颈内动脉将通过同侧后交通动脉向基底动脉供血，同时通过前交通动脉供应对侧胚胎型大脑后动脉，从血流动力学角度易与永存三叉动脉相混淆。(3)如果确定为永存三叉动脉，参考Saltzman分型[6，7]，根据永存三叉动脉解剖特征，超声结合压颈试验分析永存三叉动脉各种分型的血流动力学变化特点：Ⅰ型，3个亚型(见图5A)，共同血流动力学特点是，当压迫永存三叉动脉侧的颈总动脉时，基底动脉及双侧大脑后动脉血流速度均下降；Ⅱ型，4个亚型(见图5B)，共同血流动力学特点：压迫永存三叉动脉侧的颈总动脉时，该侧大脑后动脉及基底动脉血流速度均下降。而对侧大脑后动脉在压迫健侧颈总动脉后血流速度会出现明显的下降；Ⅲ型，3个亚型(见图5C)，TCD检测无明显血流动力学改变。

A:永存三叉动脉Ⅰ型的3个亚型；B:永存三叉动脉Ⅱ型的4个亚型；C：永存三叉动脉Ⅲ型的3个亚型

目前，卒中高危人群筛查与防治工作越来越受到重视，超声的评估工作也越来越细化。缺血性卒中多数由血管动脉粥样硬化、动脉夹层、动脉炎、小血管玻璃样变、心源性栓子脱落、凝血机制障碍等各种各样的机制造成[8]，病因不同，治疗方案也不同。以往在前后循环监测到微栓子信号或影像上发现前后循环多发梗死时，多考虑为心源性栓塞，由于心房颤动、心肌梗死、风湿性心脏病成因的心源性脑栓塞多为血栓成分，以华法林抗凝治疗为主。永存三叉动脉的诊断临床价值在于，如果永存三叉动脉侧合并颈总动脉或颈内动脉起始部重度狭窄或闭塞，可导致同侧前循环和后循环的低灌注。此外,永存动脉侧的颈动脉斑块脱落，既可以发生前循环动脉栓塞，也可导致后循环动脉栓塞[9]，但在治疗上却截然不同，主要是抗血小板、控制高危因素[10]。随着超声技术的不断进步，多部位超声联合扫查是价格低廉，安全无创的检查方法，不仅可以准确诊断永存三叉动脉及分型，还可以提供永存动脉的血流速度及方向等信息,可作为早期筛查首选检查方法。