青春期异常子宫出血诊断的研究进展

翟彬鑫，叶婷，丁彩云，倪观太

（皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241001）

异常子宫出血（AUB）定义是指血流超出正常体积、持续时间、规律性或频率［1］，而不是仅仅表现为月经量增多、月经不规律，也有高达20%的患者可能有潜在的出血障碍，其影响3%～20%的育龄女性，青春期发病率较高［2］。2011年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）创立了非妊娠育龄女性AUB病因的PALM－COEIN分类体系。由于青春期下丘脑－垂体－卵巢 （hypothalamic－pituitaryovarian axis）轴发育尚未成熟，大多数患者为无排卵型子宫出血（AUB－O），有排卵的AUB的发病认为与子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调有关［3］，少数因子宫及阴道器质性病变引起。内生殖器恶性病变也可导致青春期AUB，虽然在青春期患者群体中较为罕见，但早发现早治疗对该群体患者预后及生活极为重要。月经出血持续时间超过7 d、每周期失血量超过80 ml或其他表明有严重出血史（如贫血）的警告信号出现后，都要引起足够的重视［2］。子宫内膜若长期暴露在雌激素下，易引起癌变，因此，AUB可能是子宫内膜癌未来的早期预后因素［4］。由于相关技术的发展，对于顽固性出血且久治不愈的青春期AUB患者有了更多侵入性操作检测的可能，进而提高了诊断的正确率，但应注意的是，任何干预措施都应推迟到初潮后，因为过早干预会影响青少年的自然生长模式，可能影响生殖道畸形或生殖内分泌疾病的诊断［5］。

1 青春期AUB病因

在患有AUB的青少年中，无论患者有无提供性生活史，都必须可靠地排除妊娠、性创伤和感染，盆腔炎和异位妊娠都可以表现为AUB和腹痛，妊娠可通过血清β－HCG加以排除。

1.1 排卵功能障碍 排卵功能障碍在AUB青少年患者中普遍存在，可占其95%，临床中导致排卵障碍的疾病有多囊卵巢综合征（PCOS）、下丘脑及甲状腺功能紊乱、激素代谢失调等，最重要的原因还是青春期患者幼稚的HPO轴，月经初潮后HPO轴成熟所需的时间在2～7年不等［6］。PCOS在青少年中也是很常见，研究表明，多达59%的AUB青少年在纵向随访时符合PCOS的标准［2］；甲状腺刺激激素水平及催乳素水平均可能导致AUB的发生。

1.2 结构原因 结构原因如息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤、恶性肿瘤在青少年中很少见，仅占该人群AUB的1.3%，尽管小于20岁的女性子宫内膜癌的发病率较低，但对于那些药物治疗失败且有遗传条件、病态肥胖和无排卵周期延长等危险因素的患者，子宫内膜癌的评估是有必要的，Rosen等［7］在69例患者的对照试验研究中，25岁及25岁以下的妇女子宫内膜取样结果：子宫内膜样上皮内瘤样病变或癌患者的BMI大于30 kg／m2在统计学上更为常见。

1.3 血液系统疾病 高达20%的月经大出血青少年随后被发现有出血障碍。血管性假性血友病、血小板功能缺陷、血小板减少和凝血因子缺乏是青春期女孩中最常见的出血性疾病［8］，且潜在遗传性或获得性血液疾病的某些方面加剧了这个年龄段的激素失衡，从而增加了发病率［9］。

1.4 医源性原因 医源性造成AUB的原因包括抗凝药物、激素类避孕药或任何其他已知的干扰排卵的药物，如抗精神病药物。

2 超声及阴道镜在青春期AUB中的应用及进展

2.1 B超在青春期AUB中的应用进展 女性盆腔器官疾病的影像诊断是必不可少的，超声是评价小儿女性骨盆的首选影像学检查方法，同CT与MRI相比，不需要对较年幼的儿童使用镇静剂，也不需要电离辐射［10］，PCOS及生殖器发育的异常大多都可通过B超确诊。对于初次治疗无效的女孩，经腹B超不但可以初步观察患者盆腔有无明显的结构性病变，还能检测子宫内膜厚度，为后续治疗提供依据及方向。Bumbuliene等［11］通过对155名年龄在初潮至18岁无性生活女性进行的对比试验发现：患有AUB的女孩的子宫体积明显大于健康女孩，而这一发现与子宫内膜厚度无关，

换言之，无论子宫内膜厚度如何，患有AUB的青少年的子宫体积明显更大。此外，AUB患者的子宫体积甚至大于育龄健康未产妇。子宫大小基本上由血液中的雌激素浓度决定，因此在女性的一生中会不断发生变化。新生儿子宫，仍然暴露在母体雌激素的刺激下，经测量比青春期前女孩的子宫大得多。有证据表明，在早熟的情况下，子宫发育明显较同龄人加快，可能是由于早期接触了雌激素［12］，且最近的研究显示在患有功能性下丘脑闭经并伴有低雌激素血症的青少年中，子宫和卵巢的大小比月经周期正常的女孩小［13］，进一步验证了上述观点。Pecchioli等［14］认为当症状学提示存在解剖病理（即继发性痛经、经间出血）或患者对初始治疗无反应时，影像学可指导未来的护理。目前我国对青春期患者的检查主要采取B超，因其有廉价且便捷的独特优势，能有效地对器质性AUB做出诊断，可以为临床的治疗提供相对可靠的依据，但准确度不如病理诊断，不能完全代替病理诊断［15］。

2.2 阴道镜及宫腔镜在青春期AUB中的应用 宫腔镜一般适用于有性生活的女性，但因其可直接观察宫腔出血病灶及活检，可有效避免诊刮的盲目性及由其造成的漏诊和误诊，对子宫内膜癌及其他器质性病变的早期诊断，特别是早期病变的发现具有较高的价值，因此在必要情况下可应用于青春期患者。Kumura等［16］的研究中，一名12岁AUB的青春期女性，B超提示黏膜下纤维瘤脱垂，妇检时发现一块从处女膜突出的肿块，然后接受了一个小窥镜检查，直视下看到一直径约3.5 cm×2 cm大小的恶臭肿块，宫腔镜探查发现子宫下段有纤维瘤样结构，后活检病理为坏死性纤维瘤。尽管坏死性纤维瘤在青少年人群中不太常见，作为AUB的原因，其可以像成人一样通过微创手术来治疗，效果非常好。目前，随着宫腔镜设备的普及和设备的微创化，使得检查时间缩短，损伤小，恢复快，不再需要进入手术室，宫腔镜在门诊部逐渐被接受，辅助设备的改进和技术的创新使得小尺寸手术系统得以开发。Cooper等［17］提出在英国逐渐展开的“动态宫腔镜”使妇女可以在医院预约期间得到有效的诊断和治疗，并且随着光学技术的改进和内窥镜的微型化使得在直视下对子宫腔进行测量，无需扩张宫颈。郭秋霞等［18］对80例AUB患者进行分析，在诊断子宫内膜息肉及较小的黏膜下肌瘤时，采用阴道超声联合宫腔镜检查，病理检查符合率高于仅采取阴道超声检查，有性生活的青春期患者通过药物治疗无效后可考虑宫腔镜下活检，明确病因。而Jin等［19］提出了用无接触宫腔镜（阴道镜）诊断及治疗青春期AUB，用4.5～6.5 mm宫腔镜在不破坏患者处女膜的情况下进入患者宫腔，取样并活检。所选取的204例患者接受宫腔镜检查并接受活检，有3例为复杂性增生，其中有1例患者3年前便开始有AUB，通过无接触宫腔镜取样活检为子宫内膜上皮内瘤变，立即给予曼月乐环治疗，2年后复查子宫内膜活检正常，有效避免了病变的进一步进展，因而宫腔镜不应该视为青春期患者的“禁忌”，更应该作为一种必要的检查方法。同样，Melcer等［20］也展示了1例罕见的苗勒管阴道囊肿导致的AUB，通过硬性小直径宫腔镜做出了诊断与治疗。

无接触阴道镜及宫腔镜的应用给无性生活的青春期患者提供了更直接、更有效的检查，且不会破坏患者处女膜，不会对患者以后的生活造成心理压力，对于怀疑有恶变的青春期患者，应该作为推荐的检查及治疗方法。

3 其他方法在青春期AUB中的应用及进展

3.1 宫内节育器（IUD）在青春期AUB中的应用

IUD大多应用于围绝经期及无生育要求的育龄期妇女，其降低出血率效果等同于子宫内膜切除术［21］，但近期文献中多次提及其在青春期患者中的应用，从长期来看，这种治疗方案减少出血及防止子宫内膜恶变的成功率很高。含52 mg左旋诺孕酮的IUD闭经率较高，其疗效持续5年左右［5］。一些研究表明，在发育障碍青少年中使用孕酮释放IUD的闭经率高达70%，且出血或疼痛、排液率和取出率较低［22］。目前在国内该种治疗方式的相关报道较少，因其可导致青春期患者出现闭经现象，在国内患者的接受程度普遍不高。但其可应用于月经量过多且保守治疗无效的青春期AUB患者，可暂缓解其症状，避免贫血的发生。

3.2 其他技术在AUB上的应用及进展 对于有性生活的青春期AUB患者来说，经阴道超声（TVS）一般作为首选，可观察子宫内膜厚度，但是对于有子宫内膜息肉的患者，TVS就有其天然的劣势，Kamel等［23］描述了阴道超声子宫造影（SHG）技术，其指出：TVS有助于评估AUB的情况，但往往会错过子宫内膜息肉的诊断，特别是当宫颈或角部的位置。而且，在大多数情况下，它不能区分子宫内膜增厚和息肉。SHG是一种简便、安全、准确、经济的检测子宫内膜异常的方法，且SHG具有更高的敏感性、特异性、阳阴性预测值和诊断准确率，与单纯TVS相比，SHG的另一个价值在于准确识别息肉数目和子宫内膜腔的确切位置。

Ilavarasi等［24］提出了一种快速、安全、廉价的子宫内膜活检技术，即使用一种柔性聚丙烯装置，通过抽吸结构工作，可以插入宫颈管而不扩张。将其活检结果与子宫切除标本的组织病理学诊断相比较，其对子宫内膜良性病变及癌的诊断有较高的准确率，虽然敏感性较低，但具有较高的特异性、阳性率，在排除子宫内膜增生和诊断癌症方面具有较高的疗效，且相对于诊断性刮宫，对患者的创伤更小，并且随着相关微创技术的发展可应用于无性生活的青春期患者中。

一般CT成像不应用于AUB的治疗，但Pennesi等［25］提供了一个相对罕见的病例：一名13岁无性生活的青春期女孩，长期反复出现阴道大量出血，门诊超声检查发现右侧附件包块复杂，予以口服复方口服避孕药后未见明显好转。当其选择植入IUD治疗时，发现一个塑料异物嵌入阴道后穹窿。行CT检查显示右侧附件复杂肿块及阴道异物，患者承认曾将异物放入阴道。后术中取出一洗发水瓶泵，长约10 cm。因此，对于年龄较小，认知尚不足的青少年，患者主诉不能使我们放松警惕，B超无法明确的复杂病变可通过CT进一步确诊，决定最终方案是保守治疗还是手术治疗。Saleh等［26］提出多排螺旋CT虚拟宫腔镜检查AUB，特别是黏膜下肌瘤的诊断有很好的效果，但因有辐射，且对子宫内膜厚度敏感度较弱，很少应用于青春期患者。

4 小结与展望

AUB在青春期患者中发病率较高，会不同程度影响患者的生活质量，但由于青春期患者群体的特殊性，往往采取的都是保守治疗，从而不可避免地漏诊了一些器质性病变甚至恶性疾病，影响患者预后。近年来逐渐发展起来的“无损伤”阴道镜及宫腔镜增加了患者诊断及治疗的方式，避免了以往阴道镜需钳夹宫颈所带来的创伤，它既可迅速止血及行活检，又满足了患者及家属的不损伤处女膜、减轻疼痛的要求。而与之相关的治疗方式如IUD的植入则大大增加了患者的选择，可在最优的选择下获得最好的治疗。目前对青春期AUB国际上尚无统一治疗准则，往往通过经验性治疗，但通过本篇所提供的各种国内外最新技术及诊断方式，为将来青春期AUB患者的诊断和治疗提供可新的选择与方向，尤其是反复药物治疗无效的患者。相信随着未来相关科技的发展，对于青春期AUB的诊断可以做到更直接、更准确、更便捷。