心脏康复的临床研究现状

杨煜华，邰玉玲，马晶茹

（1.沈阳医学院2019级硕士研究生，辽宁 沈阳 110034；2.通辽市医院心内科；3.沈阳医学院附属第二医院心血管内科）

随着人口老龄化日趋严重及居民生活方式的改变，据推算中国心血管病患病人数已达2.9亿，且未来十年将呈现持续上升趋势，心血管疾病死亡率以超过40%的构成比占疾病死亡率首位［1］。现代医疗技术水平的提高在很大程度上挽救了心血管危重症患者的生命，然而，临床医生更加重视心血管疾病患者发病急性期的救治工作，对于心脏事件后的康复与二级预防体系的建立容易忽视［2］，患者往往达不到预期康复效果并可能再发心血管事件，严重影响生活质量甚至危及生命。大量循证医学证据表明，心脏康复可以减少死亡、心肌再梗死、反复PCI及冠脉再狭窄风险，降低动脉粥样硬化指数、总胆固醇和体重指数，提高最大摄氧量峰值和运动能力，改善心肺功能和生活质量［3－4］。因此，心脏康复程序的精准实施意义重大。

1 心脏康复的定义

心脏康复是一个多维度的综合治疗方案，现代心脏康复理念强调基于多学科的专业防治体系，以医学整体评估为基础，对患者的非健康生活方式、药物管理、心理状态（含睡眠管理）、营养咨询、健康教育等进行全面评估和综合干预，从而改善心血管疾病患者预后，使患者尽早回归社会生活［5］。

2 国内外心脏康复发展状况

国外心脏康复概念的出现可追溯到20世纪50年代，既往临床医师们一直强调急性心肌梗死（AMI）患者应绝对卧床休息至少6周以避免AMI患者在心脏瘢痕期内发生心脏破裂［6］。从1952年Levine和Lown提倡对AMI患者实施“椅子疗法”［7］到20世纪70年代Wengerd开创了院内心脏康复的先河（即Ⅰ期心脏康复）［8］，再发展到1995年美国首次将心脏康复作为冠心病二级预防的标准治疗写入指南［9］，心脏康复理念已在全球很多国家推广和普及，部分发达国家形成了一套体制完善、内容全面的心脏康复模式并给予立法和医疗保险上的支持。随着心脏康复学科的高速发展和演变，心脏康复的适应证已经从最初的侧重于冠状动脉疾病扩大到包括收缩性心力衰竭、心脏移植、经导管主动脉瓣置换术，以及最近的外周动脉疾病［10］。目前，包括欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）等在内的全球超过半数国家已经将心脏康复列为心血管疾病防治的最高级别（ⅠA级） 推荐［11－13］，心脏康复已经成为心血管疾病防治当中必不可少的一部分。

我国心脏康复事业的发展相对比较滞后，心脏康复的萌芽开始于20世纪60年代，最初主要围绕风湿性心脏病的运动锻炼开展相关工作［14］。真正意义上的心脏康复启动于20世纪80年代，主要研究方向是冠心病的心脏康复。20世纪90年代以运动锻炼为主导的心脏康复模式油然而生［15］。21世纪，以胡大一教授为首的一批专家提出的心脏康复“五大处方”极大地促进了心脏康复的推广和普及［8］。随着人们对疾病预防和康复理念的认识不断加深，我国学者在心脏康复领域方面的研究越来越多，运动康复及心理护理等是主要的研究热点［16］。近几年来，国家高度重视心脏康复事业的发展，先后多次组织专家撰写康复相关方面的专家共识和指南，2018年制定并颁布了《中国心脏康复与二级预防指南》最新版［17］。

3 心脏康复评估

心脏康复始于评估、终于评估，康复评估贯穿心脏康复的全过程，是心脏康复实施的前提和效果保证。当临床医生为心血管疾病患者拟定心脏康复处方时，只有进行系统评估才能以最小的风险促进患者的心脏康复［18］。在首次接触患者、每次运动治疗前、存在新发或异常症状、体征等情况下进行心脏康复评估，以及在心脏康复诊疗周期中每30天进行再评估［19］。心脏康复评估内容涵盖患者的多个方面，主要涉及生物学病史评估、心血管功能评估、危险因素评估和运动风险评估［20］。通过对患者整体病情及相关危险因素的综合评估进行危险分层，进一步评估运动过程中突发急性心血管事件的风险，进而帮助患者制定个性化、安全、高效的运动康复方案。

4 心脏康复护理五大处方

4.1 运动康复 运动康复以其低成本、高获益已成为心脏康复程序中必不可少的一部分，一项探索性研究发现，与非运动对照组相比，近期心肌梗死患者接受运动康复训练后左心室扭转减少、扭转速度降低，并且随着进一步的训练，运动能力也可以得到提高［21］。另外，在房颤患者中，定期和适度的运动训练显示出积极的效果［22］，心脏康复已被证实能缩短阵发性和持续性房颤患者心律失常的发生时间，降低永久性房颤患者的静息心室反应率，从而改善与心律失常相关的症状。有氧运动是运动康复的核心部分，包括慢跑、游泳、爬楼梯、划船等，阻抗运动、柔韧性训练及平衡性训练以有氧运动为基础，是对有氧运动强有力的补充［23］。瑜伽已经在几项研究中被证明是有益的，在瑜伽的七大分支中，哈他瑜伽可能是最常见的形式［24］。Patil等［25］研究发现，瑜伽比步行更能有效改善脉压较高的老年人的心脏功能，瑜伽还能在心脏手术后的5年内更大程度的改善生活质量和降低压力水平［26］。需要强调的是，运动训练过程中的安全性仍值得重点关注，这就需要临床医生对患者的生物学病史、心肺功能、运动耐量等方面进行系统全面的评估，其中，运动负荷试验是运动康复前后进行临床风险评估中最重要的部分，应严格掌握适应证和禁忌证，通过制定个体化的运动处方以最大程度地保证患者进行运动康复的安全性及有效性。

4.2 药物管理 随着循证用药时代的到来，应用在心脏康复中的药物治疗处方越来越规范、科学，已经形成了标准化的二级预防药物治疗处方。国内外指南均建议将冠心病治疗药物分为改善心绞痛和改善预后两类［27］，其中，β受体阻滞剂既可以改善心绞痛症状，又可以改善疾病预后。近年来，有关中西医结合治疗的临床疗效已被证实，一项纳入13个随机对照试验1 022名受试者在内的系统综述和荟萃分析表明，中西医结合治疗可提高心功能有效率和LVEF评分，降低HAMD和MLHFQ评分，是改善慢性心力衰竭合并抑郁患者治疗的一种有潜力的治疗策略［28］。目前，我国心脏病患者服药依从性并不满意，《2016年欧洲心血管疾病临床预防指南》强调了坚持服药对疾病预防的重要性。Kotseva等［29］的研究显示，与非康复组相比，进行心脏康复的冠心病患者服药依从性得到显著提高。因此，临床医师应加强心脏康复宣教，遵循指南建议为患者制定合理的药物处方和治疗目标，通过科学、规范的药物管理以达到药物的最大疗效。

4.3 营养干预 研究表明，饱和脂肪、胆固醇和蔬菜水果之间摄入量的不平衡使心血管疾病的发病风险大大增加，而养成科学、合理的膳食习惯可降低其风险［30－31］。心血管疾病患者普遍存在不同程度的营养问题，营养不良在重症CVD患者中的发生率高达40%［32］。医学营养治疗是一种综合性治疗措施，需要对患者进行客观系统的营养评估、全面的营养监测、准确的营养诊断、科学的营养干预。从评估诊断到干预监测，都要遵循严格的诊疗程序、全面掌握患者营养状况，针对不同疾病特点制定个体化的膳食营养处方［31］。通过膳食指导、营养教育，告知严格执行膳食营养处方对控制心血管疾病危险因素、改善疾病预后的重要性，以期提高患者的依从性。

4.4 心理干预 冠心病患者常出现不同程度的抑郁和焦虑，抑郁是心脏事件复发、心脏相关死亡［33－34］和全因死亡［35－36］的独立危险因素。而心脏事件后进行心脏康复治疗可降低其发病率、死亡率、减轻抑郁症状并改善生活质量［37－38］。研究发现心脏康复后焦虑、抑郁和压力有轻微到中度的改善，并对心血管死亡率有额外影响［39］。另一项国外的横断面研究结果显示，25%行冠状动脉搭桥、瓣膜置换术的患者存在消极情绪，焦虑、愤怒、既往有高血压病史与带有消极情绪的梦境增多有关［40］。对伴有异常心里状态的患者进行早期有效的心理康复干预至关重要，可根据焦虑、抑郁的严重程度制定科学化、人性化、健康化的心理康复方案［41］。

4.5 戒烟干预 研究表明，烟草中的有害成分通过增加氧化应激和促进炎症状态导致脂质氧化，加速动脉粥样硬化和心血管疾病进程［42－43］，同时，吸烟也可激活交感神经系统并促进儿茶酚胺的释放，从而引发心肌缺血和心律失常［44］。一项纳入18项研究的荟萃分析显示，对吸烟者实施心脏康复导致53%的吸烟者戒烟，基于教育和锻炼相结合的综合性心脏康复在戒烟方面是有效的，且以群体为基础的心脏康复计划也显示出比以个人为基础的计划更有效［45］。然而，另一项研究表明在戒烟后的1年内，大约80%的戒烟者重新开始吸烟［46］，心脏事件后继续吸烟会增加心血管疾病死亡率。基于戒烟对心脏康复的诸多益处，临床医生已经认识到戒烟干预对预防和控制心血管疾病的重要性，对于戒烟患者需要使用尼古丁依赖量表（FTND）来评估烟草依赖程度，对尼古丁高度依赖（FTND≥6分）患者，戒烟后复吸的可能性较大［47］，要尽早识别评估戒断症状，及时给予干预、强化心理支持治疗和行为指导，必要时需借助药物辅助强化治疗以提高戒烟成功率。

5 小结与展望

现阶段，我国心脏病患者心脏康复的总体参与度还远远不够，专业化心脏康复医疗机构和专家团队数量相对较少，如何提高心血管疾病患者康复治疗的依从性、推动心脏康复事业的快速发展成为临床医生首要思考的问题。心脏康复计划重在落实，康复训练重在坚持，心脏康复往往需要对不良生活方式及危险因素等进行长期、科学、规范的管理才能达到促进心脏功能恢复、提高生活质量、改善疾病预后的作用。因此，门诊康复期和家庭康复期的实施在整个心脏康复过程中显得尤为重要，在今后的研究中，三级医院－社区－家庭延续性心脏康复护理模式应是重点探索方向，充分利用互联网、新媒体平台为心脏康复提供远程支持，使心脏康复更具有便利性、高效性和可行性。